据2014年8月在JACC: Cardiovascular Interventions发表的一项研究显示，经导管瓣膜修复术治疗手术风险高的症状性重度二尖瓣反流（MR）患者，其较高的生存率与外科手术相似。此外，这两种干预方式在生存率获益方面均优于药物治疗。

方法

Martin J. Swaans博士（圣安东尼医院，荷兰）及其同事针对2009年1月~2013年4月间在他们机构采用MitraClip系统行经导管二尖瓣膜修复术的139例患者进行研究。将该组的生存率结果与2007年~2008年接受外科手术治疗（n=53）或药物治疗（n=59）的患者的回顾性队列研究结果相比较，先前MitraClip已在欧洲获得CE Mark认证。

所有患者均为伴或不伴有左室功能不全（EF<60%）或左室扩张（收缩末期内径> 45mm）的有症状性、中重度或重度的MR（grade 3+ or 4+）。高手术风险是基于EuroSCORE或与较高的发病率和死亡率相关的危险因素。

这3组患者的基线特征相似，且外科手术组和药物治疗组的性别无差异。然而，MitraClip组的男性患者比例高于外科手术组和药物治疗组（分别为67.6% vs 50.9% and 54.2%；P = .051）。MitraClip组患者的log EuroSCORE高于其它组，而外科手术组和药物治疗组无差异。此外，外科手术组的LVEF最高，而MitraClip组和药物治疗组的LVEF无差异。

这3组的大多数患者有功能性MR（MitraClip组为77%，外科手术组为58.5%，药物治疗组为81.3%）。

MitraClip和外科手术治疗的生存率高于药物治疗

在1年时，MitraClip组和外科手术组的生存率获益相似，其比例均高于药物治疗组。随访第2年和第3年时的获益趋势也如此（表1）。

MitraClip组和外科手术组的生存率无差异（HR 1.25; 95% CI 0.72~2.16），在对心脏在同步化治疗和log EuroSCORE进行倾向性评分的加权分析和对照后，显示 MitraClip组或外科手术组的生存率较药物治疗组仍存在获益：

经导管修复术（HR 0.41; 95% CI 0.22-0.78）

外科手术（HR 0.52; 95% CI 0.30-0.88）

然而，仅就入组功能性MR的患者而言，经导管二尖瓣修复术和药物治疗组的不同的生存率差距明显缩窄（HR 0.46；95% CI 0.23 ~0.93），外科手术组和药物治疗组的生存率差距也不明显（HR 0.54；95% CI 0.29 ~1.02）。

评论：靶点错误？

Swaans博士及其同事写到，“我们的研究对EVEREST II研究中的高手术风险患者数据进行了扩展，表明经导管二尖瓣修复术的疗效甚至或与外科治疗相似。”因此，这与外科修复术治疗功能性疾病的高危患者的疗效劣于药物治疗这一结论相矛盾。

研究作者写道，“功能性MR的患者或从经导管二尖瓣膜修复术中获益最多，这一结论已被证实，”并指出，欧洲瓣膜性心脏病处理指南推荐经导管修复术用于这些患者——低手术风险的患者如果可行——可提供功能分级和左室功能的短期改善。

但在杂志配发的评论文章中，Robert O. Bonow博士（Northwestern University Feinberg School of Medicine，芝加哥）指出，功能性MR患者干预的适应症较那些直接 MR的患者“更不明确。”

他继续说到，“在左室功能不全的患者中，很难确定二次MR是否仅是左室病情加重的标志或是左室病情加重的参与者，因此，二次MR是否是治疗的靶点还不明确。”

事实上，Bonow博士观察到，二次MR主要是心脏结构的一种疾病，而不是瓣膜本身。因此，治疗二次MR的最初靶点是左室心功能不全。

评论：缺乏必要的数据

然而，Ted Feldman博士（埃文斯顿医院，埃文斯顿，美国）在接受TCTMD记者电话采访时表示，在缺乏比较经导管修复术、外科和药物治疗用于高手术风险患者的随机数据的情况下，该研究是及时必要的。

他说，“我们需要得到更多关于这种比较的信息，该论文是一个很好的尝试，但这3组患者的数据并没有很好的匹配。这样的优势在于它映射了临床实践，缺点在于使得比较的难度加大。”

而Feldman博士同意Bonow博士关于左室心功能不全是治疗功能性MR患者靶点的这一看法，“我们丰富的临床经验告诉我们，如果我们可以中断不断恶化的左室功能不全导致的MR周期，其中的部分患者会更好。”

正在招募的试验

Bonow博士和Feldman博士表示，目前招募的比较经导管瓣膜修复术和药物管理的试验，即COAPT研究和RESHAPE-HF研究，应该为LV功能不全和功能性MR患者提供最好的策略指明方向。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=125027

翻译：Rita

校对：周荣卫