据将发表于2014年9月2日Journal of the American College of Cardiology上的一项大型注册研究的有关数据显示，在即将进行的经皮冠状动脉介入（PCI）术前进行阿司匹林特异性血小板高反应性检测能够对1年以上更高风险的缺血事件做出预测。

但据同期评论指出，本研究不仅存在方法学上的一些问题，且更大的问题在于这种药效学信息是否能够转化到改善结果的治疗策略中。

相较于无高残留反应性患者，高残留反应性患者30天和1年的死亡率或确定/可能的支架内血栓发生率（主要终点）更高（表1）。

表1. 根据残留血小板反应阈值203 AU/min分层结果

30天时，研究组之间院内TIMI大或轻微出血终点无差异。令人惊讶的是，倾向得分匹配后，相较无高反应性的患者，尽管高反应性组患者死亡率与确定/可能的支架内血栓发生率结果并无获益（6.2% vs 4.5%；P =0.027），但却显示出增加的出血（6.7% vs 4.7%；P =0.023）。

阿司匹林反应增加了CV风险因子以外的预测能力

    多变量分析上，阿司匹林血小板高反应性是1年主要终点的独立预测因子（校正的HR 1.46；95% CI 1.12-1.89）。此外，额外的阿司匹林高反应性提升了基于标准的心血管风险因子预测模式的识别能力，特别是对净重新分类（net reclassification）有显著改善（P <0.001）。

研究作者认为，这些数据“为阿司匹林血小板高反应性作为临床借鉴的生物标记物提供了证据，这一标记物能够作为已认可的CAD患者生物标记物的补充。”

他们指出，尽管目前的分析与以往一些小型研究和荟萃分析研究的结果一致，但其与大型临床试验ADAPT-DES结果并不和谐，并给出以下可能的差异原因：

l. 血样采集发生在不同时间点

2. 不同检测装置和反应性阈值的使用潜在影响了研究组增加风险的大小和组成

不仅如此，Mayer博士及其同事还指出，其他研究中最常见的阿司匹林高反应性原因被认为是患者的不依从性，但这一问题在本注册研究中被排除，因为患者在进行阿司匹林静脉注射后很快就接受了检测。

检测方法、聚集分界点受质疑

在社论中，Dominick J. Angiolillo博士与Jung Rae Cho博士（均来自佛罗里达大学杰克逊维尔医学院）指出，本研究中血小板反应性仅在1个时间点进行了1次化验检测。

此外，Udaya S. Tantry博士（巴尔迪莫西奈医院）在对TCTMD的电邮采访中提到，多变量分析未对血小板聚集进行直接检测，其结果不能反映出对阿司匹林特异性路径的反应，并且指出“阿司匹林特异性高残留血小板聚集的阈值不统一。”

Tantry博士强调，缺少阿司匹林特异性多项检验或存在的事实是，包括ADP在内的血小板聚集在阿司匹林特异性血小板反应患者中也是升高的，其引发一种可能就是，氯吡格雷代谢障碍或在其中也起到一定作用。此外，他还指出，临床因素通常与“阿司匹林抵抗”相关，例如糖尿病和吸烟在本研究中未与阿司匹林高反应性绑定。他还指出，“由于阿司匹林和ADP受体阻滞剂相互作用，后一种注射药剂的显著差异作用或许使目前研究结果受到一定影响。”

Tantry博士还提示要注意阿司匹林血小板高反应性体现出的显著不良临床影响，并指出尽管全因死亡是复合终点的主要组成因素，但其却不是血小板特异性现象。然而阿司匹林特异性血小板高聚集患者的支架内血栓仅是略微更高，且结果或许存在差异——更接近ADAPT-DES研究结果——其根据反应性切割点将患者进行分层，切割点通过研究作者的ROC分析所得。

主要挑战：如何利用结果

旨在指导治疗的阿司匹林血小板高反应性检测，其在临床中起到的作用尚不得而知，本研究数据也不能对此作出解释，研究作者补充，“近期旨在评估加强阿司匹林治疗对临床结果影响的尝试提供了不同的结果。”

Angiolillo博士与 Cho博士指出，主要的挑战还是在于如何使用这些药效的检测结果。在急性PCI术后血小板高反应性阶段，在静脉注射阿司匹林基础上增加糖蛋白抑制剂并不能为患者带来获益，而增加原始剂量的阿司匹林或更改原有给药规律为1天2次，其安全性与有效性结果还未得到验证。此外，尽管氯吡格雷或替格瑞洛能够通过降低血栓素产生从而提升阿司匹林潜在有效性，但这种方式也仍未获得确认。

研究者在总结中认为，为这些高风险患者量身定义能够改善其预后结果的治疗策略才是医师的最终目标，这将需要医师能够使这一生物标记物在日常临床实践治疗中发挥作用。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=125052

翻译：Amy

校对：周荣卫