SAVR vs TAVR术后人工心脏瓣膜-患者不匹配现象与更差预后相关

发布于:2014-09-26 16:48

对于重度主动脉瓣狭窄的高危患者，与行经导管主动脉瓣置换（TAVR）术相比，行外科主动脉瓣置换（SAVR）术更易发生人工心脏瓣膜-患者不匹配（PPM）现象。并且，SAVR术后发生重度不匹配使患者左心室质量回归受损，减少患者长期生存率。TAVR术后无主动脉关闭不全的患者发生重度不匹配使死亡率增加。

研究发现，TAVR术更适合小主动脉瓣环患者，这类患者易发生PPM。

该研究的主要数据最初在2013年发表于美国心脏病学会/i2科学会议与美国超声心动图学会第24届科学年会上。

方法

在PARTNER 队列 A试验中，随机分配重度有症状主动脉瓣狭窄的高危患者行SAVR术（n=270）或置入Sapien 生物假体瓣膜行TAVR术，（爱德华生命科学，n=304）。该研究结果于2011年6月发表于the New England Journal of Medicine上，研究显示TAVR术非劣于SAVR术，且两组的1年生存率无差异。

目前的事后分析由魁北克心肺研究所的博士Philippe Pibarot领导，对比PARTNER 队列 A试验中SAVR术或TAVR术后PPM的发病率及其临床结果，以及纳入TAVR术非随机后续注册研究患者（n=1637）的PPM发病率。

相对于人体体表面积计算有效开口面积指数，术后PPM的分类如下：

①无（>0.85 cm²/m²）

②中度（≥0.65 ，≤0.85cm²/m²）

③重度（< 0.65 cm²/m²）

SAVR术后非匹配度较高

在随机试验中，与SAVR组患者相比，TAVR组整体PPM发病率较低（46.4% vs 60.0%; P < 0.001），两组中度非匹配率为26.6% vs 31.9%，重度非匹配率为19.7% vs 28.1%。TAVR组重度非匹配率也低于SAVR组，特别对于主动脉瓣环直径<20 mm的患者，其比值为19.0% vs 33.7%（P = 0.002）。

术后与SAVR组患者相比，TAVR组患者主动脉瓣开口面积指数较高，梯度较低（P值均为0.0004）。

TAVR非随机组整体、中度和重度非匹配率分别为43.8%、30.3%和13.6%，与TAVR随机组相似。此外，在TAVR非随机组，与未接受后扩张的患者相比，接受后扩张的患者非匹配率较低（30.6% vs 45.8%; P < .001）。

在1年时，SAVR组有PPM现象的患者的左心室质量回归低于无PPM现象的患者，但是TAVR随机组却无该现象；TAVR非随机组有PPM现象的患者左心室质量回归有降低的趋势，见表1。

表1.基线~ 1年左心室质量变化百分比

	有PPM现象	无PPM现象	P 值
SAVR-RCT	-15%	-23%	0.007
TAVR-RCT	-10%	-9%	0.27
TAVR 非随机组	-13%	-17%	0.09

表注. RCT表示随机对照试验

多变量分析显示，SAVR组重度非匹配可预测患者2年死亡率 [危险比（HR）1.78；95%可信区间（CI）1.02~3.11]，但TAVR随机组不能预测。在TAVR非分配组中，1年内死亡率与术后无主动脉瓣关闭不全的患者发生重度PPM现象有关（HR 1.88，95%CI 1.09~3.22）。

非匹配现象与手术瓣膜设计的关系

该研究的作者表明，TAVR术后PPM的发病率较低是由于经导管瓣膜优越的血液动力学性能。尽管经导管瓣膜是支架瓣膜，但是该瓣膜较薄，无缝合布圈填充环隙，该环隙对血流的阻力较小。

在接受TCTMD电话采访时，魁北克心肺学会医务部该研究的共同作者Josep Rodés-Cabau 表示瓣膜后扩张及与主动脉瓣环相关的瓣膜扩张对更好的TAVR预后起到很重要的作用。事实上，使非匹配程度最小化最好的方法是运用计算机断层扫描或3D超声心动图准确测量主动脉瓣的大小。未来对比各种TAVR设备的血液动力学性能是很重要的，特别是小主动脉瓣环的患者。

研究者表示非匹配增加死亡率可能是由于持续残余左心室后负荷和肥厚对正常冠脉血流储备的不良影响所致。

研究者解释了非匹配对SAVR术或TAVR术后患者影响不同的原因。首先，在TAVR随机分配组，与无PPM现象的患者相比，有PPM现象的患者较年轻，身体质量指数（BMI）较高，肥胖比例较大，所有的这些均为有更好的生存率提供了条件。此外，可能高估了肥胖患者的非匹配严重程度。

其次，几项研究认为中度到重度主动脉瓣关闭不全会增加死亡率。在两组TAVR队列中，与无PPM现象的患者相比，有PPM现象的患者术后返流现象较少，且在SAVR组中不管非匹配程度，瓣周返流现象较少见。该瓣周返流可能混淆或掩盖了PPM对左心室质量回归和TAVR组患者生存率的影响。

缩短SAVR-TAVR术对非匹配影响的差异

Rodés-Cabau医师认为the PARTNER 试验可能夸大了SAVR和TAVR术对非匹配发病率影响的差异，因为该试验大部分的医师运用爱德华生物假体瓣膜，并不鼓励他们扩大主动脉瓣环小的患者来避免非匹配的发生。同时，最近几年包括无柄瓣膜在内的外科设备不断在进步，可降低非匹配的发生率。

他还表示对于包括年老、体质虚弱的妇女在内的小主动脉瓣环患者，外科手术仅在血液动力学方面略有改善，对于该组人群，TAVR是很好的选择。

来自贝斯以色列女执事医疗中心医学部的Jeffrey J. Popma, MD和 Kamal Khabbaz，MD在杂志配发的随文评论中表示，该研究的数据表明，“对于小主动脉瓣环患者，TAVR术后频繁的中重度瓣周返流可抵消外科手术后PPM造成的不良影响，因此两组2年死亡率相似。然而，努力减少下一代TAVR设备的瓣周返流及改善瓣膜的大小和置入的技术以降低死亡率，使人们更倾向于选择TAVR术。”