美国胸外科协会发表了胸外科手术围术期房颤的预防和管理新指南

发布于:2014-09-30 14:33

New AATS Guidance for the Prevention and Management of Postop AF

美国胸外科协会（AATS）发表了胸外科手术围术期房颤（atrial fibrillation，AF）或房扑（atrial flutter）的预防和管理新指南。

此外，根据专家建议，该指南对接受胸外科手术有AF病史的患者提供了指导，指南指出这些患者发生卒中、心力衰竭和其他并发症的风险较高。管理这些患者抗心律失常药物治疗和围术期抗凝治疗是一个挑战，因此术前心脏咨询很有用。

指南编写组主席 Gyorgy Frendl医生表示虽然不能准确解释AF发生的原因，但清楚的是，如果进行心脏或肺部手术，除可能伤害肺部外，术后AF发病率也会增加。进行心胸手术的外科医师也非常重视这一点，如果可以预防或降低AF的发病风险，医师会尽力找出AF发生的原因，当然答案并非那么简单。

AATS指南编写组负责起草该指南，起草人包括心脏病学专家、电生理学家、重症监护医师、麻醉医师、心胸外科医师以及临床药剂师。该指南于2014年9月23日刊登在the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery上。

怎样预防术后AF

Frendl对heartwire说，术后发生AF会延长停留重症监护病房和住院时间，其恢复较复杂且花费较高。肺部手术后的物理治疗很重要，其目的是让患者站立及行走来恢复身体机能，但是AF会阻止这一重要的进程。

在新指南中，专家建议术前应用β受体阻滞剂的所有患者术后应该继续服用以预防AF发生（Ⅰ类，A级证据）。Frendl表示，术后某些患者的血压会显著下降，一些医师可能会停止该药物，这种做法是错误的。

Frendl表示如果患者因其他原因应用β受体阻滞剂，最糟糕的事情就是停止用药。很多患者术后血压处于临界点。如果患者血压是120或140 mmHg，术后种种原因导致血压至100 mmHg，β受体阻滞剂会降低血压，继续用药令人担忧。

Frendl表示如果出现低血压除了停止应用β受体阻滞剂外，AATS建议可减少β受体阻滞剂的剂量或者延长用药间隔。

如果血清中镁离子水平较低或医师认为患者镁含量缺乏，可静脉给予镁补充剂预防术后AF的发生（Ⅱb类，C级证据）。该指南编写组表示地高辛不能用来预防AF，在胸外科手术术中也不能用经导管或外科手术肺静脉隔离来预防AF或房扑。

对于围术期或术后中高危AF或房扑患者，如有高血压或有AF病史年龄较大的患者，术前未应用β受体阻滞剂，且心功能正常情况下，可用地尔硫卓预防AF（Ⅱa，B级证据）。

对于接受如肺切除术或食管切除术的患者，术后可考虑应用胺碘酮预防AF。Frendl表示如果长期或高剂量应用胺碘酮会含有肺毒性，这是较为棘手的。

他还表示胺碘酮会引起肺损伤，如果切除一个肺，患者就只剩下一个肺，应用胺碘酮还是会让人担忧。然而，单中心研究显示低剂量长期应用是安全的。

对于接受中高危手术且未接受他汀治疗的初治患者，可应用阿托伐他汀预防AF，但证据水平较差（Ⅱb，C级证据）。

AF患者的外科手术

对于长期应用华法林或任何一种新口服抗凝药的AF患者，抗凝治疗的停用时间或肝素过渡治疗的需求时间取决于患者卒中的风险，其与使用的CHA2DS2-VASc评分相关。接受外科手术时，对于CHA₂DS₂-VASc评分< 2的患者，可以停止抗凝治疗且无过渡抗凝治疗。若患者肾小球过滤>50%，除肝素外，可应用依诺肝素作为短期过渡抗凝治疗。

AATS建议，若停止抗凝治疗，过渡抗凝治疗的持续时间可以最小化。

Frendl对heartwire说，围术期或术后AF或房扑患者的治疗依赖患者血压动力学的稳定状况。对于血液动力学稳定的患者，初级治疗是速率控制，二级治疗是节律控制。速率控制是用滴定药物的方法使心率达到110 bpm。对血液动力学不稳定的患者，速率控制为了紧急恢复窦性节律。

新指南对围术期或术后新发AF或房扑的患者提供一系列药物管理的建议，以及对血流动力学稳定的患者行直流电心脏复律的建议。

最后，Frendl表示围术期或术后AF或房扑的发病率取决于患者接受手术的类型与患者的特征。例如，评估气管、支气管和细支气管的纤维支气管镜是较小的手术，其AF的风险就低（发病率<5%）。对肺癌患者进行的肺移植和胸腔镜肺叶切除术是相对较大的手术，其围术期或术后发生AF或房扑的风险较高（发病率>15%）。