据2014年9月26日先于EuroIntervention 在线发表的PLATO研究亚组分析结果显示，尽管大出血一直与急性冠脉综合征（ACS）患者术后死亡率相关，但这一相关性在术后头30天最为显著，且与自发出血最相关。

    自发出血的显著性

中位随访期 272.2天后，11.8%(n = 2189)的患者出现至少1次大出血事件，每PLATO标准。其中，6.8%、0.9%和0.3%的患者分别至少发生2、3或4次出血事件。从随机入组到首次大出血平均时间为12.8天。

相较于无大出血患者，大出血患者在随访期间死亡人数更多（10.8% vs 4.1%；P <0.001）。未校正的短期和长期死亡率风险在两者结合的大出血患者中有所增加。在考虑基线人口统计学、病史、用药、实验室值以及疾病特征后，大出血仍与超过9倍的短期死亡率风险增加相关（校正HR 9.28；95% CI 7.50～11.48），但与长期死亡率无持续相关性（校正HR 1.28；95% CI 0.93～1.75）。

在所有大出血患者中，22%的出血事件为自发出血，其余为手术相关出血（1503例与CABG术相关，236例与PCI术或血管造影术相关，86例与非冠状动脉手术相关）。随访期期间，自发出血事件导致的死亡较手术相关出血事件更为常见（25.2% vs 7.7%）。此外，自发出血与短期和长期死亡率均相关，而手术相关出血仅与前者相关（表1）。

表 1. PLATO 大出血、死亡率

手术相关大出血死亡在以下手术相关性中较弱：CABG（6.7%）、 PCI 术或血管造影术（10.6%）和非冠状动脉手术（25.6%）。仅有CABG和非冠状动脉手术相关出血与增加的短期死亡率相关（两者均为P<0.001），但是，这些手术类别中无一与更高的长期死亡率相关。

使用GUSTO和TIMI血流判断的分析获得的大出血数据结果相似。

共879例患者有轻微出血（4.7%），其中158例同时报告有大出血。轻微出血也会增加短期死亡率风险（校正HR 2.12；95% CI 1.37～3.28），但却不及大出血引起的风险高（P <0.001）。

此外，大出血与死亡率之间的相关性在接受氯吡格雷和替格瑞洛患者之间相似，无论是在短期还是长期死亡率相关性上均相似（P 为相互性，分别=0.81和0.22）。

    出血类型值得关注

Dr.Steg及同事在文章中指出，“尽管出血对短期结果的不利影响已经在ACS患者中证实，但是大出血对长期死亡率的影响更具争议。”

Neal S. Kleiman, MD（ Methodist DeBakey Heart and Vascular Center，Houston，TX）指出，如果仅从人们关注的大出血与结果关系来看，那么有大出血的患者，其1年死亡率是不佳的。但问题的关键是，究竟出血代表了与死亡的相关性，还是仅是患者病情加重的指标。

此外，他还指出，就长期结果来说，9个月并不算十分“长”，但信息或许容易将其与长期结果“等同”。

Tracy Y. Wang, MD（Duke University Medical Center，Durham，NC）则指出，“出血的类型与位置是最重要的预测因素。”他们开展的一项研究结果显示，如果出血严重，那么其与长期结果的相关性能够被持续观察到。但是如果出血严重程度不那么高，那么出血类型则导致预后结果差异性。

对于相较于手术相关出血，自发出血事件“或与更差的长期结果相关”这一结果，Wang也部分认同，并认为这些病情加重的患者或更倾向于这些出血类型。他们的出血或许往往还难以控制，其降低了恰当抗凝治疗策略的疗效。

研究作者指出，未来在修订出血分类时，出血类型应当被考虑在内。

Dr. Kleiman总结，医师需要了解药物在仪器检测之外以及CAGB术期间以外对出血风险的影响，因为当你决定是否给予患者治疗以及如何管理患者时，这些信息将带给你十分不同的决策考虑。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127151

翻译：Amy

校对：周荣卫