胺碘酮联合华法林治疗房颤会增加卒中和全身性栓塞的发生风险
发布于:2014-10-11 13:24
2014年10月14日发布在Journal of the American College of Cardiology 上的ARISTOTLE试验亚研究显示,需要胺碘酮治疗的心房颤动(AF)患者,应用Xa因子抑制剂阿哌沙班抗凝而不是华法林会降低卒中、全身性栓塞及死亡的发生风险。
方法
ARISTOTLE随机试验最初于2011年发表在 New England Journal of
Medicine上,该试验纳入18 201例AF患者,其至少存在一种额外风险因素,接受阿哌沙班(5
mg一天两次或2.5 mg一天两次)或调整剂量的华法林[目标国际标准化比值(INR)范围为2.0~3.0]。
由Greg Flaker,MD(University of Missouri ,Columbia, MO)领导的新研究对应用(n=2051)或未应用(n=15 856)抗心律失常药物胺碘酮患者的转归进行探索性的析因分析,所有患者并不知晓胺碘酮使用情况。
胺碘酮使用率随地理变化而异,拉丁美洲最高17.9%,北美洲最低6.6%。与未应用胺碘酮的患者相比,应用胺碘酮的患者年龄较小,较易存在心力衰竭或左心室射血分数(LVEF)降低,不易存在糖尿病、卒中病史、短暂性脑缺血(TIA)或全身性栓塞。
胺碘酮联合华法林治疗效果不佳
在22个月中位随访期间,与单独应用华法林治疗相比,应用华法林联合胺碘酮治疗时间较短(56.5%vs63.0%;P<0.0001)。
在不考虑患者应用胺碘酮的状态下,与应用华法林相比,应用阿哌沙班发生卒中/全身性栓塞和全因死亡的主要疗效终点的比例较低,且发生大出血的安全终点比例也较低(见表1)。
表1. 安全和疗效终点:胺碘酮vs华法林
终点 |
联合胺碘酮 风险比(95% CI) |
未联合胺碘酮 风险比(95% CI) |
相互作用的P值 |
卒中/全身性栓塞 |
0.68 (0.40-1.15) |
0.82 (0.68-1.00) |
0.4776 |
全因死亡 |
0.74 (0.55-0.98) |
0.93 (0.83-1.05) |
0.1366 |
大出血 |
0.61 (0.39–0.96) |
0.72 (0.62–0.84) |
0.4894 |
倾向性匹配分析显示,与未应用胺碘酮的患者相比,应用胺碘酮的患者卒中或全身性栓塞的年发生率较高(1.58%vs1.19%;P=0.032)。应用胺碘酮的患者中,全因死亡率、心血管死亡率及非心血管死亡率高但不明显。
该研究的作者写道,应用胺碘酮发生卒中和全身性栓塞比例较高的原因尚不清楚。先前Ⅲ类抗心律失常药物不会导致血栓形成。他们表示血栓形成很可能与AF患者的特征有关而和具体的抗心律失常药物无关。
研究局限性
Juan F. Viles-Gonzalez,MD(University of Miami Miller School Of Medicine,Miami, FL)和Jonathan L. Halperin,MD(Mount Sinai School of Medicine ,New York, NY)在随文评论中表示,与胺碘酮相关的死亡率(包括非心血管死亡)相矛盾的报道引发人们对该试验的怀疑。如果采用随机分配形式,死亡率的疑虑可能会解决。
他们也指出该研究的局限性,包括永久性AF患者不考虑进行抗心律失常药物治疗,然而ARISTOTLE试验的大部分患者,包括应用胺碘酮的患者被分为持续性或永久性AF患者。此外,他们写到,胺碘酮持续时间尚不清楚,维持窦性心律的效果也不清楚,评论中指出的这些对临床结果是否有影响,在新发vs长期AF患者中是否有不同,分析时未校正LVEF或肝病或肾病因素,但这些因素可能影响血栓栓塞和出血。
生物学概念
Michael D. Ezekowitz,MD,PhD(Thomas Jefferson Medical College ,Philadelphia, PA)接受TCMTD电话采访表示,华法林联合胺碘酮治疗的时间较短是因为胺碘酮会干扰CYP2C9酶系统。
他还表示,胺碘酮联合华法林治疗会减弱华法林的疗效,该研究重点强调与华法林的相互作用是很重要的。同时胺碘酮也有可能会干扰阿哌沙班的作用,该研究一个好消息是应用阿哌沙班的患者不会出现作用减弱的现象。
然而,他补充道,胺碘酮的半衰期较长,停药后其影响会延续一个月或更长。Ezekowitz博士强调,正如Viles-Gonzalez 和 Halperin所说,阿哌沙班的持续时间缺少数据是该研究的重要局限性之一。另一个局限性是该试验把患者分为治疗范围内或范围外,但是并没有明确根据患者的使用剂量进行归类。
他表示若应用胺碘酮治疗,联合阿哌沙班的效果优于华法林,其是一个不错的选择。
译自:http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127163
翻译:张娟
校对:周荣卫