根据2014年10月7日发表在Journal of the American College of Cardiology的注册研究数据显示，在未采取缺血事件保护措施的情况下，华法林联合抗血小板治疗会增加稳定型冠心病（CAD）患者大出血的风险。尽管这种情况不常见，但是会导致死亡。

不常见的大出血会导致死亡

在2年随访期间，大出血发生率为0.6%/100患者年（51例事件）。大部分是BARC出血标准3a类型，12例患者死亡。54.9%的患者出现消化道出血。即使校正临床特征后，大出血仍会增加死亡率（校正风险比2.89；95%可信区间（CI） 1.73~4.83；P<0.0001）。多变量分析确定大出血的4种独立预测因素（见表1）。

表1. 稳定型CAD患者大出血预测因素

此外，与单独维生素K拮抗剂、双联抗血小板治疗或单独抗血小板治疗（对数秩P<0.0001）相比，抗血小板联合维生素K拮抗剂治疗出血比例显著增加。与单独抗血小板治疗相比，抗血小板联合维生素K治疗出血的校正风险比(HR)为7.30（95%可信区间3.91~13.64）。接受维生素K拮抗剂联合抗血小板治疗以及单独维生素K拮抗剂治疗的患者发生心血管死亡、MI或非出血性卒中的比例无差异（P=0.697）。

该研究的作者指出，因为抗凝治疗仅限于维生素K拮抗剂，抗血小板药物仅限于阿司匹林和（或）氯吡格雷，所以该结果不适用于所有稳定型CAD患者。此外，因为该研究侧重于BARC出血类型≥3的患者，未分析与预后相关的不严重事件。

Bauters博士和他的同事写到，对于稳定型CAD患者，因为该类患者易发生很多消化道出血事件，临床医师应该避免长期应用抗血小板药物联合口服抗凝药治疗，可考虑联合质子泵治疗。

临床医师的受益

Harold L. Dauerman，MD（University of Vermont College of Medicine ，Burlington, VT）在随文评论中表示，该试验第一次在门诊患者中提出BARC出血的点估计，该研究的发现和ACS患者的大出血一致。

他写到CORONOR注册研究显示华法林不会引起大出血；然而其联合抗血小板治疗是唯一一种能独立预测出血的抗血栓治疗方案。重要的是，继续服用阿司匹林联合华法林并未表现出缺血方面的获益。

Dauerman博士表示该研究及其他至少4项研究的结果提醒临床医师，不用担心口服抗凝药的CAD患者应用血小板抑制剂。他计划继续让有房颤史的稳定型CAD患者应用阿司匹林，特别是置入第一代药物洗脱支架（DES）的患者。然而，CORONOR试验显示在选择性的伴房颤的稳定型CAD患者中发生出血的风险较高，他说该研究的发现值得注意的是：停用阿司匹林，继续应用华法林，让临床药物引导我们的决策。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127141

翻译：张娟

校对：周荣卫