讲者 ：崔炜  河北医科大学第二医院/河北省心脑血管病研究所

冠状动脉介入治疗后进行双联抗血小板治疗（DAPT）已经成为临床治疗的常规，指南推荐至少使用12个月。在本届长城会上，河北医科大学第二医院的的崔炜教授为我们带来“解读最新证据：再议DAPT持续时间问题”的报告。医心记者将其内容进行梳理，以飨读者。

在以往的一些指南中均有对药物支架置入术后阿司匹林和氯吡格雷的剂量和时间的推荐。如2012年中国PCI指南指出：PCI术后阿司匹林应口服100 mg/日；PCI术后如无高出血风险，氯吡格雷75 mg/日至少服用1年；对于ACS患者，无论置入何种支架，DAPT均应至少持续1年。

谈及DAPT持续时间，崔教授表示， 2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南中指出，接受第二代药物洗脱支架（DES）置入的患者DAPT应用6~12个月（I类推荐，B级证据）；对于缺血事件高危而出血风险低的患者DAPT应用1年以上（IIb类推荐，B级证据）。近期公布的2014年ESC/ESA非心脏手术心血管评估和治疗指南中指出，稳定型CAD患者置入BMS后DAPT至少1年；新一代DES置入后DAPT持续6个月；ACS患者DAPT持续1年。如果有必要，接受第二代DES的患者DAPT可少于3个月。

对于支架置入后的患者，DAPT的时程取决于哪些因素呢？崔教授指出，主要取决于三个因素：（1）患者自身因素：包括患者的全身（疾病）状况及局部病变因素；（2）支架的因素：包括支架发生血栓的风险及时间、支架内皮化的影响因素（支架的材质；支架所使用的药物和药物的载体）以及支架置入的技术因素；（3）出血风险。

有关支架发生血栓风险及时间的e-SELECT注册研究结果显示支架置入30天后支架内血栓形成风险明显减少，而出血事件随DAPT时间的延长未减少，1年时支架内血栓形成风险与出血风险相重叠。随访6个月时，支架内血栓形成风险未增加，出血风险增加。在30天时停用任意一种抗血小板药物，支架内血栓形成风险均增加；在30天~ 1年时停用任意一种抗血小板药物，支架内血栓形成风险无变化。

崔教授指出，药物支架间因所用的药物、剂量及释放动力学不同、药物载体的不同以及支架的材质及结构不同而不尽相似。在2014TCT上公布的SECURITY研究显示，第二代DES置入术后DAPT持续6个月和12个月同样对心血管死亡、心梗、卒中、支架血栓或出血事件起到保护作用。而且，1年时两组达到次要终点的比率也没有差异（5.3% vs 4.0%，差异:1.2%；95%CI:-[1.0-3.4]，P=0.273）。12个月和24个月达到次要终点的比率也没有差异（1.5% vs 2.2%，差异:-0.7%；95% CI:-[2.1-0.6]，P=0.289）。

旨在比较依维莫司洗脱Xience V（雅培）和紫杉醇洗脱Taxus Liberté（波士顿科学）支架的SPIRIT-COMPARE荟萃分析显示第一代药物洗脱支架Taxus在不同时间停用DAPT时，支架内血栓形成风险不同；而Xience V支架无显著影响。针对Xience V支架进行的汇总分析共纳入4个真实世界研究的10 615例患者数据，其中919例患者在3~12个月之间中断DAPT（“DAPT中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者），结果显示Xience V置入术后3个月中断DAPT支架血栓形成风险为0%。

最后，崔教授总结到：（1）部分患者（即双联抗血小板治疗已达1年且未发生心血管不良事件）DAPT持续1年已经足够；（2）置入第二代药物洗脱支架的患者，DAPT 持续6个月已经足够（Xience V及E-ZES支架可能DAPT持续3个月已经足够）；（3）置入涂层可降解的DES支架患者DAPT持续6个月已经足够。