讲者  骆雷鸣 301医院

   慢性肾脏病（CKD）的预后和转归与心血管病密切相关，很大一部分患者是以心血管疾病的终点作为出口CKD与冠心病患者在转归的风险层面上有很多相似之处是不是冠心病（CAD）的等危症？长城会2014上骆雷鸣教授就该问题进行了解答。

   流行病学发现，全球CKD发病率不断在增加，特别是随着年龄的增加，发病率也不断增加，我国也是CKD的高发人群，现患率达10.8%。骆教授建议心血管医生应把CKD当作CAD强、独立的危险因素，进行早期筛查、诊断；肾科医生应把CKD当作是心血管病特别是冠脉事件的主要转归，针对CKD的冠脉事件的防范提升到高度。对于心肾疾病，临床医生应做到：诊疗一体化，综合防范！

   心血管事件是CKD不同阶段的主要转归，以冠脉事件居多。心血管事件是导致CKD死亡最主要的原因。CKD 4~5期的患者很少，医师对CKD患者CAD风险认识不足主要表现在诊断漏失、心肾共病的认识不足等。

   美国的研究表明，CKD会增加心血管病和心肌梗死的发病率。肾小球滤过率的下降及白蛋白尿的增加使全因死亡率和心血管死亡率增加，所以CKD很大程度上是由心血管病引起，包含冠心病。

   冠心病的等危症的标准是心梗+冠脉死亡，或者20年或10年的冠脉相关疾病风险预测，而心血管死亡或全因死亡以及其他心血管事件也可以作为次要的评价方法。

   研究表明，血管病变的数量越多，肾小球滤过率越低，冠状动脉病变程度越大，心血管死亡率亦增加。CKD分层越低，生命预期越短，生命丢失增加。中度CKD患者的心血管死亡与心肌梗死和糖尿病患者接近，65岁以上的CKD老年患者中，CKD可以作为心血管病的等危症（非CAD）。

   一项大型研究表明，对于心肌梗死复发率，陈旧性心肌梗死高于CKD高于糖尿病；即使在严格控制CKD（肾小球滤过率<45 ml/min+大量蛋白尿）中，CKD的心梗复发率也显著高于糖尿病；对于全因死亡率，CKD高于糖尿病高于心肌梗死，但并不明显；对于心肌梗死住院30天死亡，CKD高于糖尿病高于心梗患者。

   因此，虽然糖尿病作为CAD的等危症，全因死亡和心血管死亡中，糖尿病和CKD比值接近，但是CKD心梗复发率较低。所以CKD可以作为冠心病的极高危因素，而不是等危症。

   CKD患者存在多种心血管病的风险，也有很多病理生理机制，特别是炎性活化机制，炎性对血管内皮的损害与凝血机制的活化都有重要的影响。CKD会增加动脉粥样硬化斑块的发生率，降低内皮功能导致心血管事件和血栓的发生率增加，它还会会降低AS斑块的稳定性，增加冠脉钙化程度，降低冠脉血流速率的储备。由此可见CKD主要是通过内分泌代谢，高磷的代谢，血钙的代谢等损害血管。

   虽然广义的CKD（eGRF<60）发生心梗和冠脉死亡率高于糖尿病，但是发生心血管死亡率与心梗接近，特别是全因死亡率。所以CKD不是冠心病的等危症而是极高危症，是强的独立的冠脉事件的预测因子，应该进行积极警惕和预防。

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