讲者  谌璞贻教授  北京安贞医院

慢性肾脏病（CKD）是心血管疾病的独立危险因素，国内外资料显示，有高达50%的慢性肾衰竭（CRF）患者最终并非死于肾衰竭而是死于心血管疾病。CKD患者心血管疾病的危险因素包括传统因素（如高血压、高血脂等）与非传统因素，心血管钙化即是CKD特有的非传统危险因素之一。以下通过CRF常见的症状、CRF血管钙化的机制、CRF血管钙化的三种表现以及CRF患者的预防四个方面概括介绍一下CKD患者钙磷代谢紊乱与血管钙化的诊疗经验。

CRF常见的症状

高血磷低血钙现象是CRF常见的症状之一。CRF患者肾功能下降，eGFR(肾小球滤过率)功能降低，血磷（PO4）水平升高，刺激骨骼释放FGF(成纤维母细胞成长因子)23（促进排磷），从而抑制肾上1.25（OH）2VD（1.25羟基维生素D，促进排磷）的合成，血钙水平下降，甲状旁腺素（促进排磷）功能亢进。所以CRF患者肾功能日益恶化，FGF23、1.25（OH）2VD、甲状旁腺功能下降，导致排磷功能下降，血钙水平降低，就会出现高血磷低血钙现象。

CRF血管钙化的机制

自上世纪90年代后，大量的研究表明血管钙化是一个与骨发育相似的主动的、高度可调控的复杂的病理生理过程。高血磷是血管钙化的启动因子，高血磷刺激血管平滑肌细胞转分化成可调的成骨/软骨细胞样细胞，这些细胞一部分分泌骨基质蛋白，另一部分会损伤及凋亡，从而释放基质囊泡，骨基质蛋白和基质囊泡合成形成钙化巢，启动钙化，该过程也是可调的，其有循环/局部钙化抑制因子，当抑制因子阻挡不了钙化时，在钙化巢上才出现钙磷沉积或钙负荷升高，形成血管钙化。此外，目前所知的钙化来源不仅限于血管平滑肌，其还有多种细胞来源，包括干细胞、沉降细胞、肾脏周细胞等。

CRF血管钙化的三种表现

（1）粥样硬化性动脉内膜钙化，发生于动脉壁内膜，能参与动脉粥样硬化斑块形成，尽管其并非CRF患者特有症状，但更易在CRF患者中出现。其造成的结果是冠状动脉钙化引起冠状动脉狭窄，进而引起缺血事件如心肌梗死，增加心血管死亡风险，与一般老年动脉粥样硬化病变相似；（2）动脉中膜钙化，发生于动脉壁中膜，导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷，主要见于 CRF患者中；（3）血管钙化防御，表现为皮肤小动脉钙化，导致皮肤疼痛性坏死及皮肤溃疡，可以继发细菌感染败血症，主要见于CRF患者。

CRF患者的预防

首先，控制CRF患者高磷血症：（1）限制饮食磷摄入量至800~1000 mg/d，也就是限制蛋白质（每g蛋白质中常伴随15 mg左右磷）；（2）服用磷结合剂（进餐时嚼服），从肠道清除食物中磷，在我国较常用含钙的结合剂，其要在吃饭时或饭前10分钟吃，但高钙或软组织/血管钙化者禁用，含铝的结合剂效果显著但是会造成患者脑病变、骨病变和贫血等后遗症因此适合短期用，其它的结合剂如：碳酸镧、司维拉姆等；（3）增加透析剂量，清除体内潴留的磷，常规剂量的血透或腹透皆不足以清除每周从饮食摄入的磷（仅清除1/2~2/3）。其次，防治CRF患者高钙血症，大部分CRF患者的高血钙症基本由“医源”因素造成的，比如（1）含钙磷结合剂用量过大，并用含钙药物（如开同），总钙入量中元素钙不应>2000 mg/d；（2）透析液钙离子浓度过高，透析液钙离子浓度应为1.25~1.50 mmol/L，可据情调整；（3）滥用活性维生素D（VD），增加肠道及肾小管钙重吸收，肾功能不全患者均应服用活性VD是错误观点。第三，CRF患者应正确应用活性VD，（1）3~5期CRF患者根据指南用药（分别为35~70 pg/ml，70~110 pg/ml，150~300 pg/ml）；（2）在血清钙<9.5 mg/d，血清磷<4.6 mg/dL情况下才能用VD（低蛋白血症时测得的总血钙值需用公式校正）；（3）1.25（OH）2VD3或1a（OH）VD3，睡前口服，新型活性VD（如帕立骨化醇）对血钙影响轻。

 谌教授强调CRF常出现高磷血低血钙症，CRF血管钙是由高磷血症引起的并非钙盐被动沉积，血管钙化重在预防，控制高血磷症，防治“医源性”高血钙及正确应用活性VD是关键。

医心网编辑整理