荟萃分析：NSTE-ACS患者无需使用负荷剂量噻吩吡啶类药物

发布于:2014-11-12 09:41

概要：

该荟萃分析评估了7项研究中32000例非ST段抬高急性冠状动脉综合征（non–ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者接受预处理后的效果
负荷剂量噻吩吡啶类药物不影响患者死亡率，但增加其严重出血发生率
研究人员表示目前临床上无需预先处理方案

2014年10月24日先于BMJ发表在网上的一项荟萃分析显示，噻吩吡啶类药物对NSTE-ACS患者进行预处理未能减少患者死亡率，且导致大量严重出血事件的发生。

报道表明，无论患者最终是否接受经皮冠脉介入（percutaneous transluminal coronaryintervention，PCI）术，结果均一致。即认为对NSTE-ACS患者进行常规预处理并不妥当。

方法

ACTION研究小组Gilles Montalescot, MD（Pitié-Salpêtrière Hospital ,Paris, France)等医师发现在7项包含32 383例NSTE-ACS患者的试验中，有17 545(54.5%)例接受了PCI，这些试验于2001~2013年发表，其中3项为随机对照试验，1项为来自随机试验的观测分析，另外三项为观测研究。

各试验使用不同噻吩吡啶类药物进行预处理。多数试验使用300 mg氯吡格雷作为负荷剂量，有1项试验使用600 mg氯吡格雷作为负荷剂量，另有1项试验自由裁定用量。在ACCOAST研究中，预处理的患者在诊断时接受30 mg普拉格雷且在行PCI术时再用药30 mg。

无论在整体患者群或接受PCI的患者，预处理与全因死亡率或心血管死亡率发生风险较低无相关性，而两类患者大出血发生率均增加（见表）。

表. 经/未经噻吩吡啶类药物预处理的NSTE-ACS患者结果

95% CI

全因死亡率

整体患者群

PCI亚组患者

0.90

0.83

0.75~1.07

0.59~1.17

心血管死亡率

整体患者群

PCI亚组患者

0.72

0.78

0.39~1.35

0.28~2.14

大出血发生率

整体患者群

PCI亚组患者

1.32

1.23

1.16~1.49

1.00~1.50

注. 仅随机试验的分析结论相似，但行PCI术的患者出血事件未增加。

在整体队列中，预先处理降低了次要终点的主要不良心脏事件（MACE，OR 0.84; 95%CI 0.72~0.98），但未得到对心肌梗死影响的有效数据（OR 0.81; 95%CI 0.64~1.03）。卒中和急诊血运重建发生风险相似，均与预先处理无关。在接受PCI术的患者群中，仅急诊血运重建发生风险有所下降。而CURE试验中PCI亚组患者平均在行PCI术前10日接受预处理，并因此获益。

方案已过时

基于当前研究结论，研究人员表示：“对于NSTE-ACS患者，使用P2Y12拮抗剂进行系统化以及即时预处理的方案仍需考虑”。这一方案出现在2001年发布的CURE试验中。

研究人员写到：“CURE试验及其PCI亚组患者并未进行预处理（在导管插入术或PCI术前进行）评估，而是在少数接受延迟导管插入术（通常在入院后几天）的患者中评估双重抗血小板疗法。”他们补充道，通过观测更多近期数据，加强了医师对现代临床实践的理解，但也增加了异质性。

Montalescot等医师指出，荟萃分析中虽可见主要不良心脏事件发生率下降，但该结论源于观测研究以及2项陈旧随机试验。

如今常规预处理更加存疑，Montalescot等医师表明：“患者入院3-4 h内到达导管室，这种延迟导致行PCI术患者使用氯吡格雷时药效无法充分发挥抑制作用。但整体患者群仍接受无必要性的用药，且因此在负荷剂量用药几天后有出血风险”。而随着迅速起效新型P2Y12抗结剂的获得，预处理方案将减少。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127415

翻译：董述豪

校正：张娟

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