对于接受经皮冠状动脉介入（PCI）术的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者，在使用抗凝剂策略的选择上指南推荐具有指导意义但并不足够全面。2014年11月11日在线发表的一项荟萃分析表明应针对患者个体情况权衡出血性和缺血性事件。

针对患者出血和血栓事件风险，当前临床实践中，医师使用抗凝剂对其进行合理决策。但试验结论对这种策略进行了全面的层次分析，并质疑其有效性和安全性。因此“一药通用”策略并不妥当。

肝素联合GPI是预防缺血性事件的最佳策略，比伐卢定用于预防出血性事件效果更好

30天时患者主要不良心脏事件（MACE）包括主要疗效终点、死亡、心肌梗死（MI）、急性靶血管血与重建（TVR）或靶病变血管重建（TLR）或卒中，与普通肝素联合GPI疗法、LMWH联合GPI疗法对比，单独普通肝素，比伐卢定，单独磺达肝癸钠的MACE发生风险更高。（见表）

表：30天时MACE发生风险

概率分析中MACE治疗效果层级为：

LMWH联合GPI

普通肝素联合GPI

比伐卢定

普通肝素

磺达肝癸钠

比伐卢定与普通肝素相比，无论普通肝素联合GPI（RR 0.47；95%CI 0.30~0.74）与否（RR 0.58；95%CI 0.37~0.90），短期严重出血发生风险更低。

各药物与普通肝素联合GPI相比未见患者死亡率上升，LMWH联合GPI死亡率较单独普通肝素（RR 0.45；95% CI 0.21~0.95）或磺达肝癸钠（RR 0.39；95%CI 0.16~0.97）更低。此外，与普通肝素联合GPI或单独普通肝素相比，比伐卢定MI发生率高39%，急性靶病变血管重建高44%，支架血栓形成高65%。测试亚组中药物相互作用不显著（P>0 .05）。

比伐卢定与普通肝素联合GPI比，严重出血发生率低48%（事件概率2.40%对4.53%），与单独普通肝素比低32%（事件概率2.36%对3.19%），轻微出血发生率低47%（事件概率4.08%对7.72%），与单独普通肝素比数值也有所降低（事件概率6.97%对8.44%）。

治疗安全层级为：

比伐卢定

普通肝素

LMWH联合GPI

普通肝素联合GPI

磺达肝癸钠

指南以及医师选择

2013 ACC/AHA STEMI患者管理指南建议对于接受PCI的患者，普通肝素/普通肝素联合GPI或比伐卢定是I类适应证，对出血风险高的患者尤其推荐比伐卢定。

发布的2014欧洲心脏病学会指南则将比伐卢定等级从I类适应证下降为IIa类。原因为HEAT-PPCI试验中相关结论引发争议。试验比较了比伐卢定与普通肝素联合GPI用于紧急治疗。比伐卢定与由复发性MI、血运重建，支架血栓导致的缺血性转归增加有相关性，但未降低患者严重出血率。而研究专家小组注意HEAT-PPCI试验中患者死亡率获益未被EUROMAX认可，无论是否延长应用比伐卢定，仍有支架血栓形成。

多方探讨表明“一药通用”策略并不适用于各类患者。单项试验也无法测试所有互斥试剂，甚至是支架类型或新型抗血小板药物。

医师的关键策略在于选择药物时，将患者出血与缺血性事件加以个人化权衡。试验分析对全面了解各种药物有所帮助。例如对于高危出血患者，股骨PCI术时应用比伐卢定将是最佳选择。而对于有血栓的STEMI患者，比伐卢定有效果，但需注意潜在支架血栓发生风险提高，这也使医师注意应使用新一代支架、更长灌注时间，或使用更有效抗凝剂方案，如普通肝素联合GPI。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127461

翻译：董述豪

校对：张娟