美国心脏学会（AHA）2014科学大会在11月16日报告了备受期待的DAPT研究，研究表明对于接受药物洗脱支架（DES）的患者，一年后继续使用双联抗血小板治疗（DAPT）可降低的支架血栓形成风险、主要不良心血管事件及脑血管事件，但出血的风险更高。

2006年美国食品及药物管理局（FDA）要求冠脉支架制造商进行相关讨论。DAPT研究应运而生。该研究纳入来自11个国家452所医院的25 682例患者，均于72 h内接受经FDA认证的支架（89%为DES支架）。12个月时随机分配9961例接受DES支架的患者继续使用阿司匹林联合一种噻吩并吡啶（50.4%）或阿司匹林联合安慰剂（49.6%），用药期为2009年8月13日至2011年7月1日。

试验结果显示，患者急性心肌梗死（AMI）发病率为1/4。超过1/2的患者至少有1项支架血栓临床或病变相关风险因素。患者平均年龄为62岁，约1/4为女性。研究30个月时患者使用DAPT和安慰剂的停药率类似（21.4%对20.3%；P=0.18）。氯吡格雷使用率高于普拉格雷（65%对35%）。

根据多变量分析证实，对于后置入（12个月~30个月）支架患者的主要疗效终点（确诊/疑似支架血栓）和主要不良心脑血管事件（死亡，心肌梗死，卒中）发生率，续用噻吩并吡啶类药物较未续用患者更低。而延长使用DAPT可降低积累性MI发病率。55%患者因低MI发病率获益，但该获益与支架内血栓无关（HR 0.59）。试验对照组间心脏死亡率、血管性死亡率、卒中发生率均类似，而续用噻吩并吡啶的患者全因死亡率更高（见表）。

表. 12个月至30个月临床转归

当分析延长至33个月时（长期治疗组停用噻吩并吡啶3个月后），30个月的DAPT治疗与12个月相比，仍能降低支架内血栓和主要不良心脑血管事件。长期治疗组中全因死亡率依然较高（HR 1.36）。导致这种差异的原因为噻吩并吡啶治疗组致命创伤（p=0.07）及癌症相关死亡（p=0.02）发生率更高。

由于在12~30个月时，接受长期DAPT治疗的患者较接受长期安慰剂的患者中度到重度出血率更高（2.5%对1.6%；HR 1.61；95%CI 1.21~2.16），延长的噻吩并吡啶治疗未能达到12个月时非劣性治疗标准（p=0.70）。在GUSTO重度出血或出血学术研究协会（BARC）报告为致命性出血的患者中，治疗组间情况无差异。续用噻吩并吡啶与安慰剂对主要终点和MI发生率影响的研究仍在多数亚组中进行。

FDA给予答复

一篇社论中的研究引入如下内容：“在患者置入DES支架后，介入心脏病学组织近期通常将DAPT时长由12个月缩短至6个月，乃至3个月。”因数个试验及荟萃分析表明缩短治疗期对某些患者更安全。而延长治疗的方案可能将过时。

DAPT显出过去1年续用双联疗法可使缺血性患者获益，而与长期治疗相关的严重出血率正在升高这一结论尚不确定。DAPT研究的关键结论在于：一些接受DES的患者可能获益于延长一年以上的双联抗血小板疗法，但该方案的潜在危害不可忽视。此外这种获益可持续时长以及何种患者获益最多尚不可知。

记者招待会上FDA人员表明他们的机构仅能对数据进行初步回顾，但对于接受支架的患者，未能获得延长DAPT相关风险获益的结论，且无法建议置入支架后续用DAPT的时长。医师应按先前一样为患者开具氯吡格雷和普拉格雷，患者也应继续遵医嘱用药。

我们已有充足信息

会议后的小组讨论中，医师对DAPT研究进行了评论。30年期间DAPT研究已纳入35 000例患者进行随机试验，医师认为已有足够信息进行决策，以确保患者接受最佳治疗。也有医师认为由于随访末期患者不良事件出现差异，有必要延长DAPT研究的观测期。此外，DAPT可能在二级预防中发挥作用。医师希望能通过明年的PEGASUS试验确认该信息。

医师还表明不会改变基于DAPT研究的实践方案，如果患者有缺血性风险，将会在6个月和12个月时讨论继续或停止对其用药。然而，对患者采用个体化决策将是最终目标。在未来治疗方案将更具针对性，同时使用血小板生物标记可能有助于医师更好的发现风险。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127471

翻译：董述豪

校正：Amy Chi