生物可降解聚合物DES安全性仍受质疑

发布于:2014-11-25 17:19

据相关概念，去除支架上可引起持续发炎的关键基层可促进内皮细胞修复，减少新生内膜动脉粥样硬化。重要的是，可最大限度降低非常晚期的支架内血栓形成风险。但近期两项关于生物可降解聚合药物洗脱支架 (DES) 的试验未能找到证据支持此观点。这些结果于2014年11月19日在美国心脏学会（AHA）科学年会上报告。

真实世界的应用对比

在BASKET-PROVE II试验中， Christoph A. Kaiser医师（ University Hospital Basel，Basel， Switzerland）与8个医疗中心联合纳入2291例急性或稳定冠状动脉疾病（CAD）患者，患者被随机分配接受如下支架（直径3 mm以上）：

可降解聚合物Biolimus洗脱DES；

第二代永久性聚合物依维莫司洗脱DES；

薄支柱，碳化硅涂层金属裸支架（BMS）。

所有患者均接受了阿司匹林和调整剂量的普拉格雷治疗。其中DES和ACS患者用药期12个月，BMS患者用药期1个月。

2年时，患者的心脏病死亡率、心肌梗死（MI）或具有临床指征的TVR发生率（主要终点）在生物可降解DES组和永久性聚合物DES组相似，但由于TVR发生率更低，生物可降解支架组比BMS组表现更好。而在界标分析中，这一优越性疗效未持续超过1年（表1）。

表1. 2年时结果

	生物吸收聚合物 DES(n=765)	双聚合物DES (n=765)	BMS (n=761)
主要终点	7.6%	6.8%	12.7%
心脏病死亡率	1.3%	0.9%	1.8%
非致命MI	2.4%	2.7%	3.2%
TVR	5.0%	4.7%	10.4%
主要安全终点	3.7%	3.8%	5.0%
确诊/疑似支架内血栓形成	0.4%	0.7%	0.8%

生物可降解聚合物DES vs BMS，P=0.001。

在意向治疗分析中，生物可降解聚合物DES在主要复合终点方面不亚于永久性聚合物DES，绝对风险差值为0.78%（非劣性P=0.042）。但符合方案集分析仅显示了非劣性的趋势 (P=0 .09)。

在3个支架组内患者心脏病死亡、MI以及确诊/疑似支架内血栓形成的复合安全终点，及其各个单独组均无差别。界标分析显示这种相似性在总体和第二年中均得以保持。

为实现更安全治疗引入的“新成员”

Dean J. Kereiakes医师报告了生物可降解聚合物DES领域内又一“竞争者”的表现。在核心试验EVOLVE II中，研究人员随机分配1684例患者，以接受依维莫司洗脱支架（Promus Element Plus） (n=838) 或依维莫司洗脱支架（Synergy）置入(n=846)。Synergy支架由薄支柱、铂铬合金平台构成，该平台由超薄生物吸收PLGA近腔聚合物制成。90天时药物释放和聚合物吸收可达90%。

Promus Element Plus支架和Synergy支架6个月晚期丢失相似（分别为0.15 mm和0.10 mm；P=0.19），Synergy满足非劣性界值 (P<0.001)。12个月时Promus Element Plus和Synergy的主要终点靶病变失败发生率相似，各组治疗终点及确诊/疑似支架内血栓形成发生率亦如此（表2）。

表2. 12个月结果

	Promus Element Plus (n=838)	Synergy (n=846)	P值
主要终点	6.2%	6.7%	0.83
心脏病死亡率	0.9%	0.5%	0.34
靶血管相关MI	4.7%	4.3%	0.71
有临床指征的TLR	1.7%	2.6%	0.21
确诊/疑似支架内血栓形成	0.6%	0.4%	0.50

Synergy组第6天后未见患者确诊/疑似支架内血栓形成，且24小时后无患者确诊支架内血栓形成。Roxana Mehran医师认为这两项试验的长处在于，它们在真实人群中评估了一种新技术。但是值得注意的是，意向治疗分析和符合方案集分析的结论的不一致，新DES与BMS组的不同双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间以及患者出血数据的缺乏（尤其是更强效抗血小板药物普拉格雷的使用数据），均使得对BASKET-PROVE II研究的解读更为复杂。