距2013年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）发布高胆固醇患者临床管理指南已有1年多时间，然而关于指南的争论仍在继续，一位专家就临床医师应滴定他汀类药物来达到特定胆固醇治疗目标提出争议。

AHA2014上，Virgil Brown (Emory University School of Medicine, Atlanta, GA)与Jennifer Robinson (University of Iowa, Iowa City)医师关于指南放弃LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）目标进行了辩论。

Brown医师认为，新胆固醇指南为他汀类药物治疗提供了“很好”的指导建议，因为指南建议临床医师给予高剂量他汀类药物治疗。然而，在注意到编委根据26个临床试验总结结论，但数据不足以建立一个特定的LDL-C治疗目标时，他指责到指南作者过分地拘泥于临床试验数据。。他还强调先前临床指南提出关于LDL-C 水平<100 mg/dL或<70 mg/dL治疗目标的建议，但并无最低LDL-C水平阈值。然而，包括胆固醇治疗试验（Cholesterol Treatment Trialists，CTT）等多项分析显示， LDL-C水平越低对预防心血管事件的发生越好。  

更重要的是，他强调，医患商讨体现了医学的艺术性，LDL-C目标值是医师了解患者病情的一种工具，也是医患间需要沟通的重要问题。在医疗实践中，临床医师必须弄清治疗对象以及治疗目标，同时应向患者解释治疗的客观性，如怎样预防心脏病发作和卒中以及如何计划该治疗。而仅有一种他汀干预的随机双盲对照试验并不能建立一个合适的科学的治疗目标。

新指南的内容

去年AHA科学年会提出的新指南放弃了传统LDL和非高密度脂蛋白胆固醇治疗目标。Heartwire中最新指南显示，临床医师不再要求血管疾病患者的低密度脂蛋白水平小于100 mg/dL或将小于70 mg/dL作为可选目标。

然而，新指南规定四种人群需进行一级和二级预防，临床医师应该着重使这些患者心血管疾病事件发生率降低。临床医师应该按照患者的类型选择合适的他汀“强化”治疗以降低其LDL-C水平。

当前临床指南表明对于动脉粥样硬化患者，应用高强度他汀类药物治疗（比如罗素伐他汀20~40 mg或阿托伐他汀80 mg）可降低LDL-C水平至少50%，除了有禁忌症或他汀相关不良事件发生。对于这种情况，医师应使用中等强度他汀药物治疗。同样地，对于LDL-C水平>190 mg/dL的患者，应用高强度他汀类药物治疗可使LDL-C水平降低50%。

对于40~75岁的糖尿病患者，应使用中等强度他汀类药物治疗（降低LDL-C水平30%~49%的药物），若对于10年动脉粥样硬化血管疾病发生风险超过7.5%的患者，应用高强度他汀类药物治疗是合理的。对于40~75岁无心血管疾病或糖尿病但10年临床事件发生风险>7.5%且LDL-C水平始终为70~189 mg/dL的患者，建议中等强度或高强度他汀类药物治疗。

Robinson对指南的解释

Robinson表示，新指南对随机对照临床数据进行了系统回顾，最大程度避免了专家的主观建议，目的是对所有试验一视同仁。尽管新指南摒弃了LDL-C目标值，但并非不推荐对患者进行随访和追踪。在应用他汀类药物治疗后，临床医生仍然要定期监测治疗情况，特别是对患者药物治疗依从性和健康生活方式的持续观察。

对于一级和二级预防，还未开展滴定治疗（达到特定LDL-C治疗目标）或对比不同LDL-C治疗目标的随机临床试验。因此，他们无法根据试验结论推荐特定的LDL-C目标值。有力证据显示，高强度他汀类药物治疗降低动脉粥样硬化的发生风险优于中强度他汀类药物治疗，而中强度他汀类药物治疗优于安慰剂。

由于这一原因，指南建议放弃降低LDL-C治疗目标。但这一过程也经历了很多年，并不是不假思索就做出这一决定的。

然而，让人担忧的是，临床医师为了严格坚持LDL治疗目标，已开始应用其它方法降低LDL-C水平，特别是中强度或低强度他汀类药物治疗联合其它药物。例如，雌激素降低LDL-C水平但会造成心肌梗死和卒中，很少有数据支持依泽替米贝的应用。为了达到LDL治疗目标，临床医师可能应用剂量不足的他汀类药物和无循证剂量的他汀类药物。尽管最大化高强度他汀类药物，也未能证明非他汀药物会增加临床获益。

最后，Robinson认同Brown的观点——流行病学数据显示LDL-C水平和动脉粥样硬化风险之间存在相关性，但再启动他汀药物治疗后这个问题将更为复杂。目前尚不明确目标值是多少。

同意争论内容

Robinson表示，新指南建立考虑到患者治疗未达到最佳的问题。研究数据显示即使制定胆固醇目标值，一半急性冠脉综合征患者在患病1年未应用他汀药物时，仅15%的患者进行高强度他汀类药物治疗。他们认为更多的重点应放在他汀类药物治疗强度和他汀药物剂量最大化上。

一项大型 IMPROVE-IT 试验纳入18 000例基线LDL-C水平<100 mg/dL的急性冠脉综合征患者，,该研究测试了加入依泽替米贝是否可以显著降低患者心血管事件的发生。结果证明，依泽替米贝能进一步降低LDL-C水平，且效果优于40 mg辛伐他汀。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/835007

翻译：张娟

校正：董述豪