来自日本的Yasuhiko Sakata 医师在2014美国心脏病学会（AHA）科学年会上公布了SUPPORT（Supplemental Benefit of an Angiotensin ReceptorBlocker in Hypertensive Patients With Stable Heart Failure Using Olmesartan）试验的研究结果。该研究是日本的一项大型试验，结果显示，对于稳定型心力衰竭合并高血压的患者，在血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂和/或β受体阻滞剂治疗的基础上添加血管紧张素受体拮抗剂（ARB）奥美沙坦治疗并不能改善其转归，而且还会恶化肾功能。

SUPPORT研究结果表明，三联治疗（奥美沙坦、ACE抑制剂及β受体阻滞剂）与患者不良心脏事件发生率增加有相关性。Sakata医师表示，三联治疗不适用于治疗心力衰竭患者。

SUPPORT试验主要针对射血分数正常心力衰竭（HFPEF）患者，美国 Eric J Velazquez 医师分析到：“该研究结果让人失望并不惊奇。因为当前的指南不推荐使用这三种药治疗血压和心率得到控制的患者，因此该研究结果对当前指南影响不大。然而，该控制良好、多中心研究为临床实践中三联治疗提供了安全信息。”

Val-HeFT试验、CHARM-Added试验和SUPPORT的对比

Val-HeFT试验显示，在ACE抑制剂和/或β受体阻滞剂中添加缬沙坦能降低全因死亡率，但也是有害处。然而CHARM-Added试验显示，对于接受过ACE抑制剂和/或β受体阻滞剂的亚组人群，坎地沙坦能降低亚组人群复合终点的发生率。

Sakata表示：“在ACE抑制剂和/或β受体阻滞剂中添加ARB治疗心力衰竭是否有益一直存有争议。尽管HFPEF发病率在增加，但是尚无相应治疗方法，这也是医疗保健问题。”

SUPPORT试验在2000~2010年间纳入1147例症状性心力衰竭合并高血压的成年患者，患者接受ACE抑制剂和/或β受体阻滞剂，但未接受ARB。

试验随机分配患者为对照组或奥美沙坦组（滴定达到40 mg/d），随访3~6年。患者平均年龄65岁，75%为男性，93%患者NYHA等级为2级，7%患者为3级。患者的血压均得到良好控制，平均血压值为128/74 mm Hg，73%的患者应用ACE抑制剂，81%的患者应用β受体阻滞剂。

研究结果显示，奥美沙坦治疗未降低复合主要终点（心力衰竭引发的全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、住院）的发生率(29.2% vs 33.2%; HR 1.18, 95% 0.96~1.46; P=0.112)。对于慢性心力衰竭合并高血压患者，其高血压在控制良好的情况下，组间主要终点或次要终点发生率无差异（除了奥美沙坦会恶化肾功能）。亚组分析结果显示，β受体阻滞剂治疗添加奥美沙坦可改善死亡率，但在ACE抑制剂中添加奥美沙坦不能改善死亡率，因此三联治疗有害。对于亚组接受ACE抑制剂和β受体阻滞剂治疗的患者，再添加奥美沙坦后会导致其主要终点的发生率、全因死亡率及肾功能损害发生率增加。

Sakata表示，该试验纳入稳定型、轻症的心力衰竭患者，患者在进入研究时血压控制良好，38%的患者左心室射血分数<50%。

然而，SUPPORT试验研究结果与Val-HeFT试验研究结果相同，但与CHARM-Added试验结果相悖，这可能是因为CHARM-Added试验纳入NYHA等级3级的患者较多，SUPPORT和Val-HeFT试验纳入2级的患者较多，但该试验为以后研究提供了循证证据。

SUPPORT及其他HEFPEF试验中研究队列的相似性

Velazquez评论到：“SUPPORT试验队列中的患者病情得到良好控制，心力衰竭也得到较好治疗。极少患者心功能分级情况不佳。该试验中1/4的患者是女性，然而其它试验则有41%~60%的患者是女性。该研究的结果并不让人惊讶，因为指南并未强调当患者血压受控时，额外治疗的需求性，先前试验结果（PEP-CHF及I-Preserve）也未显示对该患者群应用ACE抑制剂或ARB可获益。”

未来仍需明确当添加奥美沙坦时，恶化肾功能的机理。该研究结果揭示了新2型糖尿病、卒中及心脏性猝死的发病率较高，且让人担忧。而三联治疗不仅没有获益，还有可能有害。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/836018

翻译：张娟

校正：董述豪