最佳双联抗血小板治疗方案仍悬而未决——Despite New Findings, Optimal DAPT Duration Still Up in the Air
发布于:2014-12-12 16:49
经过多年的研究和实践,最佳双联抗血小板治疗(DAPT)方案仍然悬而未决。2014年美国心脏病学会(AHA)科学年会公布了有关DAPT的试验研究结果。
DAPT试验研究了对患者置入药物洗脱支架(DES)后延长DAPT的安全性和有效性,但可能无法转变临床医师DAPT的观点。AHA上也有试验结果支持缩短DAPT时间。目前,DAPT时间依然是个体化。
Gilles Montalescot(Pitié-Salpêtrière Hospital ,Paris, France)表示,个体化治疗是临床医师常用的方法。提前停止DAPT的患者类型包括:置入支架后需要口服抗凝药物、其它原因需要手术的患者、有出血现象或有其他出血并发症的患者。患者DAPT可能会持续1年甚至更久,特别是高危缺血患者(置入多个支架、小动脉、支架血栓病史等)。指南建议临床医师要根据患者的情况进行调整。
DAPT方案长期不定
患者在置入第一个DES的情况下,临床试验估算出DAPT需2~6个月 。然而,在2006年心脏病学大会上,专家们在对比金属裸支架(BMS)后,对第一代DES发生支架血栓的风险表示担忧,从而建议延长DAPT时间至少为一年。
从此,几项较小型试验提出,缩短DAPT时间的治疗效果并不亚于长期治疗,有些医师就提倡提前终止治疗。近期欧洲心脏病学会(ESC)修正了血运重建指南,建议DAPT时间为6个月,然而,美国指南仍然提倡至少为期1年的治疗。这种长期的不确定性导致2006年美国食品药品监督管理局(FDA)开展了DAPT 研究。该研究随机分配10 000 例置入DES患者,在1年时停止DAPT,或继续服用阿司匹林/普拉格雷/氯吡格雷30个月。
AHA新观点
AHA上讲公布了DAPT研究和其它3项较小型试验(ITALIC/ITALIC+, ISAR-SAFE, 和TL-PAS)的结果。
ITALIC/ITALIC+试验纳入1900例患者,随机分配他们接受6个月或24个月的DAPT;ISAR-SAFE试验纳入4000例患者,随机分配他们接受6个月或24个月的DAPT。两项试验复合主要终点均为安全性和有效性,并得出相同结论:缩短DAPT的效果并不亚于长期治疗。然而,TL-PAS试验纳入了置入第二代DES的患者,患者进行DAPT联合普拉格雷治疗,对比30个月和12个月的效果,结果显示长期治疗在预防缺血事件的效果优于短期治疗。
DAPT研究纳入10 000例患者,在置入支架12~30个月期间观察2个复合主要终点:确定或可能支架血栓和主要不良心脑血管事件(MACCE),MACCE包括死亡、心肌梗死(MI)或卒中。研究结果显示延长DAPT可降低支架血栓发生率71%,MACCE发生率29%,及MI发生率53%。然而,延长DAPT会增加中重度出血发生率61%,全因死亡率或可增加36%(P=0.052)。死亡率增加与非心血管死亡(与出血、创伤及癌症相关的死亡)增加有相关性。
Daniel I. Simon (University Hospitals Case Medical Center,Cleveland, OH)表示,DAPT试验极其重要,因为在DAPT的获益与他汀类药物和动脉粥样硬化治疗的获益极其相似时,就要以支架和介入性心脏病为重点来考虑DAPT的效果,55%的MI与支架血栓无相关性。该研究结论与认为3个月DAPT足够的观点相悖。即使临床医师确定延长DAPT可降低支架血栓、MI及MACCE的发生率,但也应和患者商讨。”
Montalescot医师介绍到,DAPT研究纳入置入DES后一年无不良事件的患者,这些患者本身的风险就较低。对于无出血风险的患者,若其有缺血事件发生风险可以继续DAPT。对于高危出血患者,按照当前欧洲指南建议应在6个月时停止DAPT,约1/3置入DES的患者需要延长DAPT。
个体化的DAPT
Montalescot等医师建议临床医师应“量体裁衣”,为患者制定DAPT时间。
DAPT 研究监督委员会的Eric R. Bates表示,临床医师一直以来对于支架血栓和缺血事件风险较小的患者采取较短时间的DAPT,对于缺血事件风险较大的患者进行较长时间的DAPT。而DAPT研究结果显示,延长治疗时间的获益在不同DES类型中不同。对于这种情况,除了个体化治疗和评估支架血栓和自发性MI的风险外,别无它法。可以考虑一下因素:冠脉解破学、多种重叠分叉支架的使用、出血风险、糖尿病病情、吸烟状况及支架类型。他还表示,经过AHA大会前与患者的讨论,决定在12个月时停止患者DAPT,且将继续观察包括PEGASUS试验在内的试验结果。PEGASUS试验对比了对有MI病史患者使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗与单独阿司匹林治疗的疗效。试验结果明年公布。他认为这种争论还将持续一段时间。
DAPT研究结果公布后,美国心血管造影和介入学会(SCAI)也同意个体化的治疗方法。根据现有抗血小板治疗的科学证据,SCAI建议介入心血管学会应该遵循1年DAPT实践指南。然而,DAPT研究结果显示,对于特殊患者,可考虑延长DAPT。每位医师都应该根据每个患者的病情制定合适的治疗。
改变临床医师的观点?
Bates医师表示,他不希望AHA大会的结果影响临床医师对最佳DAPT时间的看法。
Simon医师表示,DAPT研究结果或将促使美国指南收录新内容——关于低出血风险患者建议延长DAPT时间。但是DAPT在实践中的运用不会有大的变动。
因为总有一些反对的声音,还未决定最佳DAPT时间。但是DAPT研究是第一项有力的研究。
来自纽约的Gregg W表示,先前他从未考虑过延长DAPT治疗,但是现在对于特定的患者(置入多种复杂支架、弥漫性动脉粥样硬化及近期急性冠脉综合征的患者)应该考虑该治疗。该研究明确了临床实践的疗效,尽管有害,他们还是希望找出适合这种治疗的人群。
译自:http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127569
翻译:张娟
校正:董述豪