心房颤动患者的最优疗法与风险因素——Role of Anticoagulation Explored in Patients With A-Fib, Renal Disease
发布于:2014-12-12 17:21
2014年12月16日由Journal of the American College of Cardiology发表的研究提出，对于心房颤动患者，无论基线卒中风险如何，患有慢性肾病（CKD）与卒中/血栓栓塞风险发生风险较高有相关性，尤其是伴随肾替代疗法（RRT）。
丹麦Anders Nissen Bonde等医师表示，研究中显著的观察成果为CKD的心房颤动患者提供了最佳抗血栓治疗指导。研究自1997到2011年纳入154 259例已出院的非瓣膜性心房颤动患者，患者出院7日内未发生卒中/血栓栓塞，大出血或死亡。
研究人员发现，试验中11 128（7.2%）例患者患非晚期CKD，1728例（1.2%）患者接受RRT。而在接受RRT的患者中，72.0%进行了血液透析，25.1%进行了腹膜透析，2.8%接受了肾移植。非晚期CKD患者普遍年长，有较多合并症，且接受较多药物治疗。接受RRT的患者普遍为男性，且患有高血压。所有CKD患者均不太可能接受华法林。
肾脏疾病事件致风险增加
研究表明，随访期有13.4%的非CKD患者，9.9%非晚期CKD患者以及13.2% 接受RRT的患者发生卒中/血栓栓塞。在CHA2DS2-VASc评分为0且未接受华法林的患者中，非CKD患者的卒中/血栓栓塞发生率比接受RRT的患者低（每100例，0.8 vs 4.2例）。在CHA2DS2-VASc评分≥2且未接受华法林的患者中，卒中/血栓栓塞发生率在心房颤动患者（无CKD）中显著低于非晚期CKD患者及接受RRT的患者。
在未接受华法林的患者亚组中，CHA2DS2-VASc评分为0且患CKD的患者，无论是否为晚期或接受RRT，均比非CKD患者发生卒中/血栓栓塞风险高。但该现象未在CHA2DS2-VASc评分为1的非晚期CKD患者中发现。在CHA2DS2-VASc评分≥ 2的患者中，卒中/血栓栓塞发生率上升与CKD有关（见表）。对于非晚期CKD组和接受RRT组中CHA2DS2-VASc评分≥ 1（P=0.0001）的患者，事件风险也存在差异。
表. 心房颤动患者卒中/血栓栓塞风险（未用华法林）
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非CKD患者校正风险比HR |
95%CI |
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全体患者 非晚期CKD RRT |
1.31 1.82 |
1.22~1.41 1.58~2.12 |
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CHA2DS2-VASc评分≥ 0 非晚期CKD RRT |
2.73 5.54 |
1.50~4.97 2.86~10.73 |
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CHA2DS2-VASc评分≥ 1 非晚期CKD RRT |
0.94 2.23 |
0.60~1.48 1.44~3.45 |
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CHA2DS2-VASc评分≥ 2 非晚期CKD RRT |
1.31 1.64 |
1.22~1.41 1.40~1.93 |
校正阿司匹林治疗和风险因素（包括CHA2DS2-VASc评分）
对于高危非晚期CKD患者，使用华法林比无抗栓疗法的心血管死亡（HR 0.80; 95% CI 0.74~0.88）以及全因死亡率（HR 0.64; 95% CI 0.60~0.69）更低。而对于中低危非晚期CKD患者，使用华法林则与较低的全因死亡率（HR 0.62; 95% CI 0.49~0.79）有相关性，且有降低心血管死亡率的趋势。使用阿司匹林（无论是否与华法林并用）也与较低的全因死亡率有相关性。
对于高危RRT的患者，使用华法林与较低的全因死亡率（HR 0.85; 95% CI 0.72~0.99）有相关性，且有降低患者心血管死亡率的趋势，以及因卒中、血栓栓塞、出血导致的死亡率及住院率。但该组患者转归风险降低与使用阿司匹林（无论是否与华法林并用）无关。
试验中2种类型透析（血液透析/腹膜透析）均与低危患者使用的华法林，以及高风险患者使用的阿司匹林互相作用（P=0.041），导致其转归中发生卒中、血栓栓塞及出血。对接受血液透析的高风险患者使用华法林也有发生不良转归的趋势。
强化华法林的药用价值
Bonde等医师提到，近期有关CHA2DS2-VASc评分是否应将CKD作为额外风险加入其中进行了探讨。对于中低危CKD患者，该实验结论可能明确了华法林的潜在优势。而对于接受了RRT的心房颤动患者，医师们认为华法林的价值已受到挑战，且鉴于先前研究排除了此类患者，因此初级卒中预防不推荐常规抗凝治疗。
本次研究发现使用华法林的患者全因死亡率较低，考虑到研究规模较大以及收录了不同卒中风险等级的患者，可能使该研究更具临床相关性及应用价值，而以往研究则得出相反结论。但（使用华法林可降低患者全因死亡率）这一关联并未持续至治疗90天时。这表明对于部分晚期患者而言，使用华法林的明显获益可能与治疗停止相关。
优势多于损害
研究同期发布的社论中，美国Timothy Ball、 MD,、Kevin Wheelan等医师表明，尽管这次试验受到队列研究本身的限制，华法林的整体使用率较低且未能校正所有混杂因素，但仍是对治疗心房颤动患者这一复杂问题所进行的最大，最完整的数据集分析。试验揭
示了无论CKD患者CHA2DS2-VASc评分如何，其发生卒中或栓塞的风险是非CKD患者的两倍。而卒中较肾病更易导致出血。因此可以总结为，对于有肾病的心房颤动患者（卒中发生风险较高时），华法林更具获益性。
社论作者也认可该试验的数据十分有力。抗凝作用可完全运用至CKD，但需更好的了解抗血小板药物、华法林及新型抗凝剂的作用。而对于心房颤动患者的最优疗法和晚期肾病中的卒中预防仍需进一步深入研究。
译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127608
翻译：董述豪
校正：张娟
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