一项于2014年12月8日在JAMA Internal Medicine在线发表的新研究表明，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，从社区医院转至可连续行经皮冠状动脉介入（PCI）术医院的时间问题是目前对心肌梗死（MI）患者提供最优护理的主要障碍。

该研究数据基于美国国家心血管资料注册系统（NCDR），且为首次评估转至STEMI接收中心患者的再灌注策略选择、时效性及转归（全国范围内）。试验表明这些指标仍有提高空间。

研究数据显示，约仅半数（51.3%）转诊的STEMI患者达到急诊PCI术指标：从急诊室至血管开通≤120 min。而对于需30 min以上才到达可行PCI术的医院，接受及时PCI术的患者更少（42.6%）。对于需1 h以上才到达可行PCI术的医院，仅52%的患者获得了纤维蛋白溶解疗法。事实上指南建议当PCI术在发病2 h内无法实施时，医师才应考虑该疗法。

首席研究人员Vora医师表示，试验采用这两种治疗方式（纤维蛋白溶解疗法/直接PCI术），均为良好疗法，但两种治疗在临床实践中未能最优化地加以利用。这次研究证明了如果患者到达医院的时间＞30~45 min，医师应主要考虑对其使用纤维蛋白溶解（符合条件的患者）。

美国Deepak L Bhatt医师（非该研究人员）认为，该试验十分重要并具有启发性的。虽然他们已在患者到达医院至溶栓开始的时间、及患者急诊室至血管开通的时间上取得诸多进步，而那些未意识到这种获益的患者就是需要院间转运的患者。

ACTION-Get With The Guidelines™注册系统

仅三分之一美国急诊医院可连续行PCI术，而基于随机对照试验的指南表明，及时行PCI术较纤维蛋白溶解疗法更好，并建议及时将患者转至PCI医院。Vora等医师对急性冠状动脉治疗和干预结果网络注册系统（ACTION Registry-Get With The Guidelines™）的数据库进行分析，发现22 481例STEMI患者符合PCI/纤维蛋白溶解治疗条件，并在2008年月1日~2012年3月31日期间将这些患者由1771所社区医院转至366所医院行PCI术。研究人员使用谷歌地图估算患者到达可行PCI医院的时间。试验结果显示平均转诊时间为57 min。

经统计，29.5%的患者在转至PCI医院前接受了纤维蛋白溶解疗法，几乎所有30 min内到达PCI医院的患者接受直接PCI术，而几乎全部大于120 min到达PCI医院的患者接受了纤维蛋白溶解。另外，研究人员对在30~120 min到达PCI医院的亚组患者进行了分析，其中34.4%的患者接受了预转移纤维蛋白溶解，通常为替奈普酶（75%）后加瑞替普酶（22%），平均到达医院至溶栓开始时间为34 min。此后转至PCI医院的平均时间为49 min，其中97.1%的患者进行血管造影术随访。该亚组接受纤维蛋白溶解与直接PCI的患者死亡率无差异（3.7% vs 3.9%;校正OR 1.13; 95%CI 0.94~1.36）。

接受预转移纤维蛋白溶解较接受直接PCI术的患者出血风险更高（10.7% vs 9.5%;校正OR 1.17; 95%CI 1.02~1.33）。该风险上升可能由于抗凝剂和抗血小板药物混合用于PCI术补救措施。Vora等医师认为，应考虑预转移纤维蛋白溶解的潜在获益以应对出血风险，同时仅应对可能无法及时接受PCI的患者选用再灌注。

及时转诊与护理系统

在一篇同期社论中，Mark J Claeys医师提到该研究并非意味着对于非PCI医院院内STEMI患者应再次使用溶栓治疗。相反，由于患者从急诊室至血管开通时间<60 min时直接PCI优于纤维蛋白溶解，因此应投入全部精力并尽可能缩短该时间。

纤维蛋白溶解疗法应在其优于直接PCI时考虑使用。如当预估转院时间大于60~90 min时，提前到达的患者被社区医院接收。此外，仍需更多研究以便更好的了解此类患者。

Bhatt医师表示需要更全面的分析（不局限于个别医师和医院）并专注于护理系统，以便改善高一些仍普遍流行且具有高死亡率和发病率的病症，如STEMI。一些医疗资源分布均匀的国家，如丹麦，已为STEMI患者成功研发了地区性护理项目。

而在美国，整合城镇或农村具有不同报销系统的政府部门、私人及学术医院，使之一同提供区域护理是一项挑战。但通过美国北卡罗来纳州RACE研究中区域护理系统的成功记载，这些目标仍可以实现。即汲取这些成功经验并因地制宜地将其推广至全国，将是很好的憧憬。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/836294#vp_1

翻译：董述豪

校对：张娟