2014年12月17日先于New England Journal of Medicine在线发表的MR CLEAN研究表明，治疗因大面积颅内动脉近端闭塞引起的急性缺血性卒中患者，基于导管疗法较单独静脉溶栓有更好的再灌注效果及功能性转归。

美国Philip M. Meyers在采访中表明，该试验结果是卒中疗法的“分水岭”。MR CLEAN试验结论的巨大转变证明了2013年2月以来New England Journal发布的3项卒中干预大型试验（IMS III、MR RESCUE及SYNTHESIS Expansion）结果具有不确定性及否定性。

首席医师Diederik W.J. Dippel表示，MR CLEAN试验于2010年12月至2014年3月在荷兰16所医疗中心纳入500例前循环颅内动脉近端闭塞患者（通过影像确认），患者均可在症状发作6h内通过动脉给药。患者（平均年龄65岁，58.4%为男性）接受日常护理，包括静脉注射阿替普酶。之后患者被随机分配接受动脉介入治疗（n=233）或不再接受额外治疗（n=267）。

动脉介入治疗由基于导管的溶栓及机理疗法（或2者并用）组成，不良转归、卒中的危险因素及预随机化治疗在两组中均匀分布。动脉介入治疗组患者中84.1%最后接受了动脉相关治疗，83.7%的患者接受了机理疗法，其中81.5%被置入了可回收支架。10.3%的患者接受了额外的溶栓治疗。另外有30例（12.9%）的动脉介入治疗组患者同时接受了急性颈动脉支架置入术。

干预治疗改善功能性转归

90天时，动脉介入治疗改变了患者更年期生活质量评分量表（MRS）分数的分布情况（主要转归；范围0~6，无症状至死亡），并使其功能性转归趋于更好。意向性分析中（校正多变量后），患者在接受动脉介入治疗后神经学转归改善的可能性大幅提高（校正OR 1.67; 95%CI 1.21~2.30）。组间绝对差在神经具有独立功能的患者（mRS分数0~2）中为13.5%，该情况有利于介入治疗（校正OR2.16; 95%CI 1.39~3.38）。治疗效果在多个亚组中一致，包括基于NIHSS评分及Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）的患者。

其他影像学分析和临床测量报告也支持动脉介入治疗，包括：

• 5~7天后NIHSS评分平均降幅为2.9点（95%CI 1.5~4.3点）；
• 24h时成功为患者进行血栓再通，接受动脉介入治疗与未接受的患者比值为75.4%vs32.9%（校正OR6.88; 95%CI 4.34~10.94）；
• 患者梗死体积：中位值下降19 mL（95%CI 3~34 mL ）。

90天后，动脉介入治疗组与对照组患者严重不良事件发生率基本无差异（47.2% vs 42.3%;P=0.31），但动脉介入治疗组患者更易在不同血管部位出现新发缺血性卒中的临床症状（5.6% vs 0.4%; P<0 .001）。两组间（动脉介入治疗组与对照组）有症状性颅内出血的患者发生率分别率为7.7%和6.4%，30天死亡率为18.9%18.4%，两组呈相似比例。

动脉介入治疗组患者发生了手术并发症，包括20例新发血管栓塞，4例血管解剖综合征及2例导管穿孔。

经验教训

一篇同期社论中，德国Werner Hacke医师认为MR CLEAN研究方向正确。同时也首次汲取了之前三项研究否定或结论模糊不清的经验教训，并改进了以下方面：

• 纳入了重度卒中患者；
• 根据需要证明了患者近端血管闭塞；
• 对患者尽早实施了首次治疗；
• 使用现代化血栓切除术设备。

Meyers医师强调，MR CLEAN研究纳入患者类型相对广泛是为了加强对其干预。以便获得全面结论。

Meyers医师也预测了MR CLEAN研究会对卒中治疗有重大影响。研究人员对几项进行中的动脉介入治疗随机试验进行了中期分析，发现其主要终点相互符合。据报道，可能有4个额外的试验显现了动脉介入治疗的获益。

美国Joseph P. Broderick医师对此表示很大程度上的肯定。他提到将有3项新试验有助于确定动脉介入治疗的作用。但患者选择标准均不同，因此无法一概而论，需根据临床研究对象加以解释。MR CLEAN研究带来了可喜成果，即再灌注是关键因素。当患者血管存有较大凝块时，使用再灌注较单独静脉注射对苯二甲酸效果更好。也许1/3的卒中患者符合动脉介入治疗的标准，但试验中仅1/3接受基于导管治疗的患者获得了较好功能性转归。因此仍需努力研究。

治疗失去平衡？

Meyers医师强调，如果动脉介入治疗成为常规治疗，治疗间将失去平衡。而未来纳入无法接受动脉介入治疗的严重动脉阻塞患者时，新试验将十分难以开展。因此仍需着重处理一些问题，如患者卒中后遗症不可逆时以及无法再通过腔内血运重建医治时，以及在血运重建后如何保证患者不可逆的卒中后遗症进一步恶化。

Hacke医师也对MR CLEAN研究提出了看法。他表明认定血栓切除术导致治疗失衡这一结论为时尚早。未来将通过设计更多更加精良的试验，不仅验证MR CLEAN研究的结论，也会对亚组患者的治疗情况加以分析（通过卒中严重性、病变部位及治疗开始时间），这也是单个试验无法完成的。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127654

翻译：董述豪

校正：张娟