一份新观察报告通过对ORBIT-AF （Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation ）研究分析后表明，对于术中需口服抗凝药物的房颤患者（AF），在此期间使用低分子量肝素（LMWH）/普通肝素进行过渡治疗比不进行该过渡治疗不良事件风险更高。该报告已在2014年12月12日发表于Circulation。

30天时，接受过渡治疗的患者很可能发生4次大出血或因出血住院。同时，个别接受短期过渡治疗的患者在慢性抗凝过渡术后30天内发生卒中、心肌梗死（MI）、大出血、住院及死亡的机率明显升高。

首席研究人员Benjamin Steinberg表示，在患者不耐受该药物、发生出血事件或需接受手术时，患者口服抗凝药物后在某个治疗时间点将停用。而围绕这些用药中断点的管理（无论是否临时性中断）也悬而未决。

研究人员发现两年随访期时患者口服抗凝药物易出现中断，约30%因手术（范围从心脏手术到牙科护理）停用华法林或达比加群，且1/4的患者接受了LMWH/普通肝素过渡治疗。

1/4的患者接受了过渡治疗

ORIT-AF研究中纳入7372例基线时口服抗凝药物的患者，其中2803例因各种手术被迫暂停，包括心脏手术、内镜检查、导管介入/ PCI、非心脏手术及牙科护理。而停用抗凝药物的患者中，24%接受了短效过渡抗凝治疗。其中主要使用LMWH。而基线时接受口服抗凝治疗的患者，93%以上使用华法林，仅少部分使用达比加群。

在中断口服抗凝药物期间，患者接受过渡抗凝治疗而发生不良事件的机率较未接受的患者明显更高（5.3% vs 2.8%; P=0.01）。主要由于接受过渡治疗的患者出血率明显升高（3.7% vs 1.8%; P=0.02）。此外，接受过渡抗凝治疗但术中停止口服抗凝药物的患者30天时发生大出血，、出血住院、心血管事件住院的比率均显著较高。因此，30天时校正出血和复合事件（包括口服抗凝药物的中断和术后30天内停止抗凝药物）发生率在接受过渡治疗的患者中明显更高（见表）。

表. 未校正/校正后30天时患者转归

Steinberg医师表示，临床医师在治疗卒中及房颤患者方面受到挑战，因为这些患者有出血风险，特别是需行手术的患者。相关治疗目前仍存在以下问题：何时停用抗凝药物、提前多久停止治疗、是否在围术期给予患者短期抗凝药物以及何时在需要时再次启用长期抗凝药物治疗。

根据以往的临床经验，停用后再启用华法林治疗可增加患者血栓形成的风险，该观点支持应用其他抗凝药物（如LMWH）进行过渡治疗很多急性冠状动脉综合征（ACS）与经皮冠脉介入（PCI）治疗研究已经证明对患者抗凝药物的转换十分困难，会引起使用剂量的问题

根据手术类型与风险建立指南

美国胸科医师学会（ACCP）建议对于高危血栓栓塞事件的房颤患者，在围术期管理时，停止口服抗凝药物，改用短期有效的抗凝药物，如LMWH/普通肝素（grade 2C）。ACCP指南关于过渡治疗的使用方案是根据手术类型与风险而建立。

Steinberg医师还强调，这次分析中接受牙科手术的患者同时停用了口服凝血剂，即使指南建议无需如此。而ORBIT-AF研究在不同手术类型带来的出血和心血管风险方面分析不足，如导管消融术，通常对接受完整抗凝治疗的患者进行。此外，随机数据表明置入支架的患者在未接受过渡治疗时转归更佳。指南也指明了无论是否停用抗凝药物，不同手术类型均可影响患者。这也成为过渡治疗的一个疑点。

在一篇社论中，美国Amir Shaikh和David McManus医师认为就目前情况而言，对于接受手术的房颤患者，在传统概念下新过渡治疗方案可能导致常规治疗方案的改变，且ORBIT-AF研究表明，医师对术中血栓栓塞并发症降低的热衷可能导致患者出血并发症机率升高。社论作者表示临床研究应对这些问题进行最终解决。

另外，BRIDGE（Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery ） 和 PERIOP-（the  Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long-Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin）2项研究的结果将辅助指导医师在围术期进行决策。

Steinberg医师还提到，由于缺乏清晰临床证据，临床手术中的抗凝与过渡治疗是一把“双刃剑”。启用过渡治疗时患者有潜在出血风险，而不启用过渡治疗时患者有潜在血栓栓塞风险。在未来相信问题将有望得到解决。

译自：http://www.medscape.com/viewarticle/836673

翻译：董述豪

校正：张娟