对于左前降支近端单支血管病变患者，CABG与PCI术孰优？——CABG, DES Yield Similar Outcomes in Isolated Proximal LAD Disease

发布于:2014-12-30 16:32

2014年12月30日Journal of the American College of Cardiology发布的一项回顾性研究表明，对于现今左前降支近端单支血管病变的患者，行冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入（PCI）术后其严重不良临床转归相差不大，但接受PCI术的患者再次行血运重建的频率较高。

美国Edward L. Hannan等医师检索了New York State中的资料，包括PCI/CABG临床试验注册制度、PCI及心脏手术报告系统。研究从2008年至2010年纳入来自57所医院6064例接受血运重建的近端左前降支患者（单支血管病变）。其中88%的患者接受PCI术并置入了药物洗脱支架（DES），其余接受CABG。

3年时，置入了DES的患者与接受CABG的患者全因死亡率分别为4.3% vs 5.9%（未校正），死亡率、心肌梗死（MI）及卒中的复合终点发生率分别为6.1% vs 8.3%。但置入了DES的患者再次血运重建率较高（12.2% vs 6.5%）。

研究还通过倾向匹配筛选出715例接受了PCI或CABG的患者。校正Cox比例风险模型后，严重不良临床转归在2组间无差异，但CABG组再次血运重建率较低（表1）。

表1. 3年时转归：CABG vs PCI

	校正 HR	95% CI
全因死亡率	1.14	0.70~1.85
死亡率、MI、卒中	1.15	0.76~1.73
再次血运重建	0.54	0.36~0.81

糖尿病患者和无MI病史患者与该研究分析中结论相似

指南助益性有限

近期ACC/AHA/SCAI指南针对进行了左胸廓内动脉移植的左前降支单支血管病变患者，将CABG建议等级分为IIa。该建议推荐程度略强于接受PCI术（IIb级），而近期冠状动脉血运重建的合理化标准并未就CABG 及PCI术方案进行评级。

对于左前降支近端单支血管病变，先前开展了对比CABG和PCI术的研究，但大多是在DES问世以前，。研究普遍表明2种治疗方案在严重不良临床转归方面无差异，且接受CABG的患者再次血运重建率较低。德国Friederich W. Mohr与Piroze M. Davierwala医师在一篇同期社论中提到，这可能是研究纳入的患者较为年轻且健康，因此左室功能较好、少有并存病，同时少数患者接受了选择性手术，大多数患者接受了紧急手术。

由于此类低风险患者早期/晚期手术相关死亡率更低，应对更大规模试验样本进行治疗以便使死亡率分化明显。此外，除了1项试验，其余所有试验的随访期（包括现行试验）均过短，以至于无法揭示某种治疗方案的长期生存获益。

心绞痛病变

Mohr和Davierwala医师认为，即使在DES时代，有研究证实再次靶血管血运重建（TVR）对PCI术会构成严重威胁，但该研究仍存缺陷。首先，心绞痛复发（已证实在PCI后频发）的相关信息并未囊括其中。心绞痛复发和再次TVR均会降低患者生活质量并导致再入院，由此引起PCI治疗的长期成本上升，这与手术初期的高额费用持平。其次，研究也未涵盖病变复杂性的相应内容。而这是裁定最佳治疗方案的主要先决条件。