2项针对患者层次分析的新试验表明，对于行经皮冠状动脉介入（PCI）术的ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI），与肝素联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）抗凝相比，比伐卢定抗凝降低心脏死亡率和出血效果较好，但发生急性支架血栓较多。研究将分别于2015年1月6和13日发表在Journal of the American College of Cardiology上。

该研究的作者认为在以下情况下可应用比伐卢定：非血管通路位置、应用 P2Y12抑制剂及开始和停药时。

首席研究人员Gregg W. Stone讲到，该研究纳入多中心、国际性HORIZONS-AMI和EUROMAX试验的患者5800例，患者被随机分配用药，其中2911例患者应用普通肝素(60 IU/kg IV bolus)或依诺肝素(0.5 mg/kg IV bolus)联合/未联合应用GPI，2889例患者应用比伐卢定（(0.75 mg/kg IV bolus，之后0.25 mg/kg/h或1.75 mg/kg/h）。比伐卢定组应用GPI比例为8.8%，肝素组应用GPI比例为84.8%。18.1%的患者应用普拉格雷或替格瑞洛作为负荷剂量，20.5%的患者作为维持剂量。

两组患者基线特征相似，平均年龄60.6岁。1/4的患者是女性，73.3%的患者来自欧洲。21.3%的患者进行了桡动脉入路。91.1%的患者在接受PCI术时置入了药物洗脱支架（DES），该方案为最常用的管理策略。

比伐卢定的优势

研究结果表明，与肝素相比，比伐卢定与30天时较低的心脏死亡率有相关性，但是急性支架血栓发生率较高；此外，非冠状动脉旁路移植术（CABG）大出血与血小板减少症发生率均有所下降。比伐卢定可降低净临床不良事件，包括主要不良心脏事件（MACE）、协议定义的非CABG大出血（见表1）。

两项试验主要临床终点无异质性。而且，几个预先设定亚组的30天转归也一致。

EUROMAX试验改变了局面

Stone等医提到：“ 突然停止注射比伐卢定后4小时，急性支架血栓发生率会增加，这可能由于残留凝血酶活性的作用，比伐卢定停用和/或二磷酸腺苷诱导血小板聚集抑制不充分会出现残留凝血酶活性，这要归因于处理氯吡格雷时不及时和固有变异性。然而，24小时后支架血栓多见于接受肝素联合GPI的患者，这可能由于停止注射GPI后导致了“追赶现象”。但是组间30天、1年或3年时支架血栓发生率无差异。”

该研究作者列出EUROMAX试验采用的几项先进治疗，但未应用于HORIZONS-AMI试验中，这可能影响行直接PCI术期间比伐卢定安全和有效的平衡性。

1.   应用见效快、药效强的P2Y12抑制剂：普拉格雷和替格瑞洛
2.   延长比伐卢定常规注射周期
3.   HORIZONS-AMI试验中2/3的患者未预先随机应用肝素
4.   桡动脉入路应用量增加

对于新P2Y12抑制剂，Stone医师等表示，坎格雷洛可能具有更大获益性。此外，因为EUROMAX试验中的患者术前未应用肝素，不能完全排除早期应用二磷酸腺苷拮抗剂或其他方法的获益。

然而，他们也表示该试验并不足以解释低频安全事件（或亚组）的细微差异，运用有细小差异的具体试验定义（如，心肌梗死）可能导致试验不精确。EUROMAX试验随访期较长目的是为了评估比伐卢定的耐久性和后期获益。

社论文章提出质疑

在一篇同期社论文章中，Sanjay Kaul质疑该结论是否合理。

患者分层数据是该研究的优势，可以评估荟萃分析结论的质量和合格性；荟萃分析可确定研究的结果（尤其根据事件发生时间），也可通过亚组评估治疗效果的一致性。

Kaul医师提到：“仅EUROMAX试验结果显示比伐卢定不能减少患者出血率，因此更不能确定死亡率降低的真实性。而与HORIZONS-AMI试验结果不同的是，EUROMAX试验结果显示患者TIMI大出血未显著降低。因此，综合2项试验结果导致医师对疗效相同的推理产生误解。”

比伐卢定会出局吗？

HORIZONS-AMI试验证明了在直接PCI术中对患者应用比伐卢定可降低其心脏死亡率这一基本原理，但其可信度值得怀疑。这并不是预先设定的终点，且未进行确凿的对比。此外，比伐卢定可能会产生死亡率获益以及生物标记或核磁共振成像测定梗死面积或左心室射血分数，该2项机制并无差异。

Kaul医师总结到：“比伐卢定肯定会产生一些获益，但更重要的是，其价格较高且有效性或安全性的优势并不确定。应该开展新的试验来判断这些不确定性。届时传统方案（肝素单一疗法联合临时性GPI治疗）可能更占上风。”