北京安贞医院 周玉杰 赵迎新

      与经股动脉途径冠脉介入治疗相比，经桡动脉途径冠脉介入治疗（TRI）有术后无需制动、患者痛苦小、能显著降低患者穿刺部位出血并发症等优点——特别是由于药物治疗或自身有高危出血倾向的患者（0.1% vs 3.3%, P<0.001），但TRI要求术者具有更熟练的操作技巧、更长的学习曲线。为此，2007国际经桡动脉心血管疾病介入治疗研讨会（Transradial  Cardiovascular Intervention 2007,TCI 2007）暨国际经桡动脉心血管疾病介入治疗培训中心成立仪式于2007年1月6日~ 9日在北京安贞医院隆重举行，旨在构建促进TRI合作发展的国际平台，将各界专家在开展TRI过程中获得的一些经验和教训彼此分享、切磋，对有志从事心血管介入领域的医师进行规范化培训，快速突破桡动脉介入治疗障碍。精彩纷呈的讲座、专家精彩病例回放、专家手术演示、模拟器培训、针对各类型病变处理的详尽讲解和IVUS广泛用于对临界病变评价及其术前、术后对支架的选择和疗效评价的现场演示，构成了本届TCI研讨会的亮点。 

亮点一 突破桡动脉入路困难 

      由于桡动脉直径小，又是人体最易痉挛的血管之一，尤其身体发育瘦小、易于紧张、桡动脉走行迂曲、动脉硬化严重的患者行桡动脉穿刺更加困难。分次给予麻醉药物，即穿刺前皮下注射少量麻醉药物，穿刺成功后于鞘管置入前再补充给予麻醉药物；理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位，一般选择桡骨茎突近端1cm处，受桡动脉迂曲、变异等因素的影响，穿刺点的选择应因人而异；进针的角度一般为30°～45°，血管较粗或较硬者，进针角度应稍大，而血管较细者进针角度应略小；术前服用硝苯地平片等钙离子拮抗剂有助于提高穿刺的成功率。当反复穿刺不成功时，及时调整穿刺部位并判断是否存在桡动脉痉挛、穿刺部位小血肿，此时应耐心等待痉挛缓解并绕开血肿部位。

      桡动脉痉挛、桡动脉迂曲、前壁动脉分支异常、桡-尺动脉环、桡动脉发育不良、锁骨下动脉和头臂干迂曲、食管后起源右锁骨下动脉等桡动脉入路异常是导致TRI失败的重要原因之一。应用钙离子拮抗剂、全程透视、及时调整导丝方向、轻柔推送亲水涂层超滑长导丝、必要时行血管造影有利于判断原因，克服桡动脉入路困难。

亮点二 克服导引导管支持力不足

      由于桡动脉细小，所以导引导管（GC）的使用型号受到限制，导致了经桡动脉PCI导引导管支撑力差的弊端，特别是在处理复杂冠脉病变和CTO病变时，桡动脉入路GC支持力不足的问题显得尤为突出，如何克服这一难题成为决定TRI能否成功的重要因素。

      1.正确选择导引导管

      增加导管型号，使用大腔（7Fr或8Fr）导引导管可获得较强的被动支持，但不适于作深插获得主动支持；6F GC 可适于大多数患者，可根据需要获得被动或主动支持；5Fr GC被动支持力很弱，但适于深插获得主动支持；母-子导管技术（5Fr in 6Fr）将5Fr GC置于6Fr GC中，随着5Fr GC的深入，整个导管系统获得的支持力也相应提高，当5Fr GC突出6Fr GC 10mm时，其支持力强于7Fr GC，并近于6Fr GC支持力的2倍。

      选择特殊形态的长头(long-tip)导管增加被动支持力。与Judkins GC不同，长头导管自主动脉壁获得的支持力可以直接传到导管头部，且导管与对侧动脉壁是线性接触，所以，长头导管提供了更强的被动支持力。

      GC的选择重要的是获得良好的同轴性和足够的支持力, GC的形态、型号和特性、选择左侧或右侧桡动脉路径、冠状动脉的起始方向（水平型、上斜型和下斜型）、冠状动脉开口位置（高、低、前、后）、主动脉根部直径（宽、窄、正常）及病变类型是选择GC获得足够支持力的主要决定因素。

      A型病变选择支持力弱的导管（JL、TR），而B及C型病变则需要强支持力的导管（AL、 EBU或BL）。

根据冠状动脉的开口位置选择导管

      2．特殊器械的应用

      OTW球囊和微导管提高导丝的通过能力，利于导丝通过严重钙化病变和迂曲血管。球囊锚定技术——导丝、球囊、支架等器械通过病变困难时，可将小球囊（1.5～2.0mm）送至小的边支血管，低压扩张，利用其牵张力将GC锁定在冠状动脉开口处，增加GC的支持力，以便于介入器械通过病变。

亮点三 新器械、新技术在复杂病变TRI中的应用

      处理复杂冠脉病变的首要要求是GC选择，要求GC不仅要有好的同轴性还需要提供良好的支持力。选择长头、大腔GC，采取深插技术、球囊锚定技术、双导丝技术、母-子导管技术都可以不同程度改善导管支持力。 

      以往，左主干病变、冠脉分叉病变，可能同时需要2枚球囊或支架处理病变，多需要使用7Fr或以上GC，尽管Fr导引导管TRI可行，在国外8Fr GC也可用于部分TRI患者，但为了减少对桡动脉的损伤，6Fr大腔GC的问世、一些改良Crush技术，如Balloon Crush、DK Crush以及Reverse Crush等新技术使得这些复杂病变可通过6Fr GC来完成，更加适合经桡动脉途径的介入治疗。在处理分叉病变时选择合适的冠脉支架、充分预扩张保证支架顺利通过病变，Kissing balloon后扩张成形至关重要，同时注意后扩张球囊的选择，一般高压球囊外径较大，kissing扩张时两枚球囊易嵌钝，此时外径较小的球囊，如Sprinter 、Ryujin、 Maverick等是理想的选择。

      经桡动脉慢性闭塞病变的处理，在合适GC选择的基础上，强调导丝选择和微导管及球囊导管的灵活应用。新型锥形导丝，如Conquest pro、Cross it系列等为CTO病变处理提供了更好的选择，但是这些导丝对术者要求提高，需要密切注视导丝形态、走行、阻力变化，以免出现严重血管并发症。导丝因支持力不足而无法通过CTO病变时，可借助微导管和OTW球囊来增强导丝的支撑力；当球囊或支架等器械沿导引导丝难以通过严重钙化、狭窄病变时，“球囊锚定技术”和Tornus螺旋穿透装置可协助其通过严重狭窄病变。Tornus是由多支金属导丝铰链而成的螺旋状装置，当该装置逆时针旋转时，即可“钻入”病变，适合用于导丝通过病变后，小球囊无法通过严重狭窄病变的情况。

亮点四 理论与实践相得益彰

      在系统学习经桡动脉介入治疗理论知识的同时，专家精彩病例回放、全程专家手术演示及对各种病变处理进行的详尽讲解，使与会者全面观摩到了经桡动脉介入治疗的操作流程，而TRI 现实模拟系统为学员提供了真正的实战机会。

      Barbeau 教授突破经桡动脉冠脉介入治疗的技术障碍，着重讲解了TRI并发症的发生，其应对策略关键在于预防。在手术演示中，Barbeau 教授成功地展示了双导丝技术、对侧桡动脉造影、IVUS 对导丝通过CTO血管真腔及闭塞血管直径的判定。而Saito教授的精彩病例回放，使与会者对经桡动脉CTO病变处理的GC选择、锥形导丝的应用、球囊锚定技术和Tornus装置的穿透能力有了更为感性的认识。Saito教授呈现的2例极具挑战性的CTO病变手术演示即让我们分享到经桡动脉介入治疗的成功喜悦，也使我们认识到目前CTO治疗仍存在一定的局限性，未来需要我们共同努力，提高经桡动脉介入治疗的整体水平和手术成功率。

亮点五  IVUS的普及

      尽管由于经济限制，冠脉血管内超声（IVUS）技术未能在我国普遍应用，但本次研讨会力争用IVUS对每一例演示病例进行术前及术后评价，并聘请国际专家讲授有关理论和手术点评，旨在推动我国IVUS的普及应用。

      冠状动脉临界病变的处理一直是困扰介入医生的难题。IVUS能够显示血管壁的断层图像和动脉粥样硬化斑块的性质，并能对血管狭窄程度进行准确测量，许多研究报告CAG未能识别的粥样硬化斑块，在IVUS检查时被发现；压力导丝血流储备分数（FFR）的测定为临界病变判断提供了又一项可靠依据，如果FFR>0.75，通常认为此病变不需要介入处理，只需药物治疗；新兴的虚拟组织超声分析技术VH（visual histology）通过不同颜色来区分不同的斑块成分，与病理检查结果有较高符合率，能更加灵敏地发现不稳定斑块的存在和成分。专家建议先做FFR，如果FFR>0.75，再做IVUS和VH来进一步评价。如果有效管腔面积大于4mm2，而且是比较稳定的斑块，只需要做一般调脂治疗；对于不稳定斑块，可做强化调脂治疗；如果有效管腔面积小于4 mm2，但狭窄与心肌缺血无关，不必做介入治疗。但FFR<0.75，有效管腔面积小于4 mm2，要做介入治疗。

      目前DES术后再狭窄越来越受到关注，IVUS能够准确测量血管直径及面积，不但为支架选择提供依据，还可判断支架是否良好贴壁，以及是否存在膨胀不良。支架最小面积是影响支架内再狭窄的主要因素，既往研究支架内最小面积大于5mm2或小于5 mm2，再狭窄率分别为4%和17%。新近对长病变需植入重叠支架的研究显示：SES植入术后造影再狭窄的独立预测因素为：架内最小面积5.5mm2和支架长度40mm，当植入支架>40mm时，支架内最小面积<5.5mm2和>5.5mm2的再狭窄率分别为8.6%和17.7%。因此，用IVUS评价支架释放效果，充分后扩张可明显减少支架内尤其是长病变支架内再狭窄的发生。

      经桡动脉介入治疗成功的关键在于“轻柔、简洁、精确”，“意在手先”，在思索中进步，是突破桡动脉介入治疗障碍的唯一捷径。