2014年12月17日先于AmericanJournal of Cardiology在线发表的一项注册研究表明，与无心力衰竭的患者相比，左心室射血分数（LVEF） 严重降低的患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后血液动力学状态较好且有功能性获益，但会增加其早期死亡率。

Josep Rodés-Cabau (the Quebec Heart and Lung Institute,Quebec City, Canada)表示，尽管这一研究结果很鼓舞人心，但是未来还应开展更多的试验，针对不适合TAVR的患者进行研究，以避免手术增加的死亡风险。

该研究主要研究者Ulrich Schaefe( University Heart Center Eppendorf , Hamburg,Germany)介绍到，该研究连续入组1432例在2009年~2010年期间行TAVR的严重主动脉狭窄患者，这些患者在德国经导管主动脉瓣介入治疗登记处进行了登记。该队列研究分为LVEF低（LVEF ≤ 30%）组(n = 169)和LVEF高（LVEF > 30%）组(n = 1,263)。

研究中，大部分的患者置入了主动脉瓣膜。对于未发生LVEF降低的患者，其欧洲心脏手术危险因素评价系统（EuroSCORE）评分和术前心源性休克发生率均是LVEF降低组患者的两倍（P值均 <0 .0001）。美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级和美国麻醉医师协会手术风险评估等级在LVEF降低患者组中均较差（P值均 <0 .0001）。

组间血液动力学成功率相似

两组患者手术成功率（两组均为96%）都较高，严重手术并发症发生率在两组间相似且均较低。然而，两组患者血管并发症相对普遍（1/5）。术后LVEF降低(6.0 ±7.1 mm Hg)组和非LVEF降低(5.9 ± 6.9mm Hg; P=0 .75)组平均瓣膜梯度均相对较低，但LVEF降低组中度残余返流发生率是非LVEF降低组的2倍(23.2% vs12.3%; P<0 .0001)。

同时，LVEF低组预后较差，其低心排血量综合征的发生率是LVEF高组的两倍(P<0 .01)，并且LVEF低组复苏 (P<0 .05)、急性心力衰竭需要血液透析(P<0.05)及ICD植入需求率都较高(P<0.0001)。

LVEF降低组30天死亡率、死亡/心肌梗死（MI）、死亡、MI及卒中发生率都是非LVEF降低组的2倍。同时，LVEF低组1年时转归也较差（见表1）。

表1. 两组TAVR转归

之后，两组患者术后功能状况均有所改善。30天时，NYHA分级为Ⅰ/Ⅱ的LVEF降低组患者比例从基线的10%增长至术后的80%。同时，两组患者NYHA分级分布相似，再入院率也无差异。EQ-5D调查问卷显示，LVEF降低组患者生活质量改善高于非LVEF降低组(0.19 ± 0.3 vs 0.05 ± 0.3; P<0.01)，但是两组患者健康状况自我评估很相似(P= 0.95)，两组中84%的患者并不需要护理。

1年时两组患者NYHA分级情况仍然相似，但是LVEF降低组患者EQ-5D评分显著高于非LVEF降低组(0.22 ± 0.34 vs 0.05 ± 0.3; P<0 .01)。

多变量分析显示，1年时LVEF降低患者组中死亡率的独立预测因素为男性、基线二尖瓣返流严重程度及围术期MI或卒中。

死亡率较高反应患者身体素质较差

作者表示，研究数据显示TAVR治疗LVEF降低的患者安全可行。LVEF降低组患者死亡率高的原因如下：

·LVEF降低组患者EuroSCORE评分较高，因此卧床及先前存在主动脉球囊瓣膜成形术的可能性较大，由此患者身体素质较差。

·LVEF降低组患者行TAVR频率较高，心源性休克和低血流/低瓣膜梯度主动脉狭窄发生率较高，因此收缩功能储备能力较弱。

与非LVEF降低组患者相比，LVEF低组患者基线活动力、基本体力及自我护理能力较差，因此临床获益较多。Schaefer医师表示，其他几项研究结果显示，LVEF患者行TAVR的获益比行外科手术大，这与心肌衰弱有相关性，心肌衰弱可能会导致收缩功能附加耗损。

何时可抑制这些高危风险？

Rodés-Cabau医师表示，LVEF降低组患者早期死亡率高让人担忧，尽管未研究它们之间的关系，但LVEF降低常伴有功能性二尖瓣返流和肺高血压，这些也可能导致死亡。其他研究人员利用多中心注册的基线和超声心动图数据来更好的研究这种关系。结果显示，有些研究患者射血分数有所增加，但是有些研究未发现射血分数增加。未来还会开展抑制这一风险的相关研究。

此外，血管梯度低血流慢（常见于心力衰竭的主动脉狭窄患者中）可能对于死亡率是非常重要的预测因子。LVEF低的患者行TAVR后出现低心输出量综合征，最小化患者手术步骤和快速起搏可能会减少并发症和潜在死亡率。

Rodés-Cabau医师还强调，高危患者获得较好的血液动力学结果与避免残余瓣膜旁渗漏至关重要。血液动力学结果较差的患者，尤其是老年患者或无收缩功能储备患者，在处理并发症时可能会出现安全性问题。

另外，这些患者在TAVR反应良好，射血分数增加时，其预后改善较好。该研究强调，先前未接受外科手术的患者可接受TAVR。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127713

翻译：张娟

校正：董述豪