围术期急性肾损伤与外周动脉疾病患者死亡率升高有关——Periprocedural Acute Kidney Injury Linked to Increased Mortality in PAD Patients

发布于:2015-01-23 17:58

一项回顾性研究表明，对于慢性下肢缺血患者，血运重建后发生急性肾损伤（AKI）与慢性肾病（CKD）发病率以及长期死亡率增加有关。该研究于2014年12月8日先于Journal of Vascular Surgery在线发布。

研究文献作者表示，即使血清肌酸酐（SCr）值发生微弱变化，仍与转归恶化有关（CKD发病率或患者死亡率增加）。尽量避免AKI发病的因素用以改善长期转归十分重要。

美国Nader D. Nader等医师对2001年至2009年纳入弗吉尼亚州西部纽约医疗系统数据库的717例患者进行了回顾性分析；患者均患有外周动脉疾病（PAD），且共计接受了875台内科/外科血运重建术。患者平均年龄为66.2岁，其中99%为男性，89%为白种人。平均身体质量指数（BMI）为29.3 kg/m2；46%的患者患糖尿病；74%患高血压；55.4% 患冠状动脉疾病（CAD）；26.5%患慢性阻塞性肺病（COPD）。

研究结果发现，86例患者发生AKI（12%），多数为1期（SCr值增长≥ 0.3 mg/dL /较基线水平提高50~200% ; 77.9%）或2期（SCr值较基线水平提高2倍;8%）。血运重建后发生AKI与年长、糖尿病、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平低、CAD、术前CKD（eGFR < 60 mL/min）几项因素有关。

死亡率、CKD发病率随AKI的发生而增长

研究中位随访期为42个月，401例患者（56%）死亡，这些患者中发生了AKI的患者有73%，未发生AKI的患者有3.6%。对于患者进行血运重建后的5年期死亡风险，围术期发生AkI的患者是未发生该并发症患者/血运重建后肾功能未知患者的两倍（OR 2.09; 95% CI 1.34~3.26; P< 0.0001）。在随访期死亡的患者更多有糖尿病、卒中、CAD、CKD发病史，且血清白蛋白值、HDL胆固醇水平普遍较低，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平普遍较高。

为分析术后发生AKI对长期CKD发病率的影响，研究人员排除了随访3个月后无法获知SCr值并具有潜在CKD的患者。在该患者群中（n=350），52例发生了CKD；其中42.9%伴有AKI，9.3%无AKI或AKI发病情况未知（P=0 .01）。

在多变量分析中作为预测死亡率上升的风险因素包括：年长；糖尿病；中至重度CKD；COPD；AKI。

使用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物与死亡风险下降有关。仅在患者有AKI时CKD发病风险上升，且仅ACE抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂可使该风险降低。

长期影响背后隐藏着可能的机制

作者表示，多个机制可阐释伴随AKI的严重下肢缺血患者在行血运重建术后更易发生持续性恶化肾损伤的原因。可能性包括：血管疾病引起围术期肾灌注不足以及缺血性损伤；造影剂的使用；药物毒性（如抗生素）；栓塞。

此外，这些患者可能已经有潜在肾功能较差状况，在应激情况发生AKI才显露出来。他们的肾功能可能在急性应激情况结束后到发展为CKD前这一期间回到基线水平。

AKI后CKD延迟发生的原因可能是持续性潜在血管受损。研究还证明AKI可能引发其他器官（如心脏和肺）组织永久受损。

该研究中的队列多数是患多种并存病的年长男性患者，因此可能无法反应普遍人群的情况。

抑制肾损伤不良影响的策略

经调查，当AKI幸存患者患有糖尿病、高血压、较低的HDL胆固醇水平及血清白蛋白值时，其发展为CKD的风险最高，这表明了在此时机对此类人群改善护理和转归十分重要。Nader等医师强调了血管手术后最低化肾衰竭发生率的方案：手术当天避免患者脱水、使用利尿剂以及血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂药物；尽量降低等渗造影剂的用量；避免将非类固醇消炎剂类药物用于长期术后止痛；尽早诊断患者脓毒症，并使用恰当抗生素药物加以治疗。

美国Richard Solomon医师对该研究发表了看法。他认为随着该研究内容逐步增多，也证实了患者院内患AKI与CKD发生率和死亡率上升有关。但这仅是一种关联，且对于患者而言，有多种因素可导致其发生长期不良事件。此外，该研究结论未涉及近似的AKI发病原因以及致病原因是否在所有患者中相同的问题。

临床领域的挑战

Solomon医师强调，从临床领域来看，早期AKI的诊断需要更好的方法。这主要是由于通过血清肌酸酐值变化诊断患者通常太迟。临床方面需在数小时内通过生物标记物诊断AKI，就像心脏病专家用肌钙蛋白诊断心肌损伤一样。。但目前情况来看，AKI诊断仍无较好的办法。此外，AKI诊断也呈现了临床实践的缺陷。一方面，如果患者从急性期恢复后，医师可能不会再对其进行监测。另外，如果患者已患有AKI，医师几乎不可能开具预防治疗药物，如他汀类药物和β阻滞剂。这也是发生AKI后的另一不良后果，某种程度上可解释患者转归如此差的原因。这也涉及到患者院内患AKI肾病学家是否应该随访的问题