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氯吡格雷用于STEMI患者的净获益情况

发布于:2015-02-17 10:36    

 一项新研究表明,对于ST段抬高心肌梗死(STEMI)且需接受冠状动脉造影术的院内患者而言,进行氯吡格雷预治疗或可改善其转归。但对于冠脉综合征(NSTE-ACS)患者则无效。该研究于2015130日先于American Journal of Cardiology在线发表。该方案在STEMI患者中伴随轻度出血发生率上升,但具有净临床获益性。

 

Manuel Almendro-Delia等医师对ARIAM注册系统中9621例急性冠脉综合征(ACS)患者数据进行了分析(平均年龄6276%为男性)。患者均于2002~2012年间在49所医院的冠脉疾病监护室接受了冠状动脉造影术及氯吡格雷给药。其中多数患者为STEMI63%);且整体治疗组中多数患者接受氯吡格雷作为预治疗(70%),预处理的方法是,在血管造影术/经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前根据首次医疗接触时的给药剂量给药。导管治疗前接受氯吡格雷不足6 h的患者被移入非预治疗组。

 

研究结果表明,在整体治疗组中,接受预治疗的患者与院内主要心血管不良事件 MACCE(心血管死亡、心肌再梗死或卒中/短暂性脑缺血TIA)、心肌再梗死、支架血栓发生率更低(未校正),以及卒中/TIA发生率更高有关,主要是由于出血性卒中增加引起。整体治疗组与非预治疗组在心血管死亡、缺血性卒中发病率上无差异。而根据TIMI定义的出血严重程度的评估,接受预治疗的患者出血严重程度更低,虽然小出血更为频繁。

 

上述结论在STEMIST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者队列中有所不同(无论分析是否经校正)。在多变量分析中,接受预治疗的STEMI患者与更佳的临床转归有关,但有更高轻度出血风险(非整体出血或大出血)。这一差别在NSTE-ACS患者中则未发现(见表)。


.院内接受预治疗ACS患者校正后风险



OR

95% CI

MACCE

STEMI

NSTE-ACS


0.65

0.73


0.49~0.87

0.34~1.56

心血管死亡

STEMI

NSTE-ACS


0.67

0.90


0.48~0.94

0.47~1.71

心肌再梗死

STEMI

NSTE-ACS


0.53

0.82


0.27~0.96

0.27~2.43

卒中/TIA

STEMI

NSTE-ACS


1.67

2.45


0.88~3.17

0.52~11.20

支架血栓

STEMI

NSTE-ACS


0.15

-


0.06~0.38

-

小出血

STEMI

NSTE-ACS


5.14

2.85


1.78~14.85

0.35~23.19

 

缺血及出血终点一并分析,STEMI患者的净不良临床事件发生率明显下降(OR 0.56; 95% CI 0.44~0.70),但NSTE-ACS患者则无此现象(OR 0.91; 95% CI 0.64~1.29)。这一结论在倾向性配对及逆概率加权分析中被广泛认可(STEMI患者中少数统计关联不具有显着性差异)。而在亚组分析中,则发现缩短氯吡格雷预治疗时间与各种出血可能性更低有关(P =0 .048)。

 

找到适合当前临床应用的建议方案

 

研究作者表示,虽然对于ACS患者而言指南建议尽快使用双联抗血小板疗法,但建议还是无法完全反应当前临床实践的情况,如时间的延迟、PCI技术的显著提高,都可能使早期PCI中的预治疗没能最大限度地发挥其潜在作用。

 

这次研究证明了NSTE-ACS患者接受预治疗无获益性,这与先前研究中使用氯吡格雷与新型P2Y12抑制剂的结论一致。Almendro-Delia等医师提到,近期ACCOAST研究中表明了结论——NSTE-ACS患者接受普拉格雷疗法与主要终点治疗效果下降无关,但增加出血风险;同时,近期诸多荟萃分析无法证实这一临床情况下预治疗的获益性,也引起了有关PCI前进行预治疗获益性的争议。因此对于NSTE-ACS患者,常规预治疗方案的潜在获益性值得商榷。

 

而对于STEMI患者,根据事后分析显示,支持预治疗的数据稍显无力。而STEMI的病理生理学血栓负荷较高,,且实际情况中P2Y12抑制剂的起效可能会延缓,因此需在行直接PCI前使用预治疗联合P2Y12抑制剂方案。事实上,这次研究证明了氯吡格雷预治疗仍与STEMI患者净临床获益有关,并可以支持指南建议此类患者在首次就诊时接受预治疗。

 

译自:http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127929

翻译:董述豪



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