2015年2月11日，TN—ESCAPE、EXTEND-IA及SWIFT PRIME三项试验在美国国际卒中会议上一同发表了新成果：对于由近端颅内血管大面积闭塞引起的急性缺血性脑卒中，机械血栓消融联合静脉溶栓可为患者提供更佳的再灌注效果及功能转归（与单独静脉溶栓治疗相比）。ESCAPE及EXTEND-IA两项试验已同期发布于New England Journal of Medicine。

在去年底，MR CLEAN发布了相似结论——腔内治疗（动脉内溶栓）、机械血栓消融或是两者并用时，患者可获得再灌注效果及功能转归的改善（与单独静脉溶栓治疗相比），之后提前终止了其他三项研究。而以上四项研究结果与2013年2月发表在NEJM上的三项研究（IMS III、MR RESCUE及SYNTHESIS Expansion）结果呈鲜明对比。

美国Lee H. Schwamm医师认为，新结论提供了鼓舞人心的确凿证据；对于接受静脉内组织纤溶酶原激活物（tPA）（单独对动脉注射tPA可能性较低）的大面积脑卒中患者，这种新的联合治疗方案具有良好的协调性、时效性，并能有效改善患者转归。

EXTEND-IA试验

Bruce C.V. Campbell医师对EXTEND-IA试验进行了报道。他指出该试验在澳大利亚和新西兰14所医疗中心进行，在提前停止前共计纳入了70例患者，均患有颈内动脉/大脑中动脉闭塞；且经诊断脑组织可修补；CT灌注成像显示缺血核心部位<70 ml。患者根据各自体重，在行血栓切除术（使用Solitaire FR支架取栓器）前、症状出现后4.5 h内接受0.9 mg/kg的tPA。

当患者出现卒中症状时，在210 min（中位时间）后对其进行腔内治疗，通过成像确诊到血栓切除术的时间间隔为93 min。复合主要转归为24 h时接受再灌注的患者缺血性脑卒中面积比例，以及早期神经学临床指标有所改善的患者比例。转归通过美国国家卫生局卒中量表（NIHSS）进行评估，需满足分数至少下降8个点或治疗后第三天分数为0~1。除90天时具有功能独立性的患者（改良Rankin量表[mRS]分数为0~2），均获益于联合腔内治疗（表1）。患者组间死亡率和颅内症状性出血无差异。

表1. EXTEND-IA研究中患者转归情况

血栓切除术并发症包括：1例患者导丝穿孔，2例患者不同血管部位发生栓塞。

ESCAPE试验

加拿大Michael D Hill对ESCAPE试验进行了报道。他指出该研究纳入加拿大、美国、欧洲和韩国22所医疗中心共计316例非对比剂CT和CT血管造影术显示近端血管闭塞/小梗塞核心/轻至中度侧支循环的患者。同时，患者还被随机分配接受标准治疗，或标准治疗联合腔内治疗（通过血栓切除器械）；86.1%的患者接受了可回收支架，238例患者接受了静脉内tPA。医疗方案集呼吁患者由头部CT 到再灌注的目标时间为90 min。实际平均时间为84 min。

患者主要转归指标为90天时mRS分数的转变，通过常规OR（表示进步1分的可能性）测量，获益于腔内治疗，研究得出常规OR值为2.6（95% CI 1.7~3.8）。而一些次要转归指标，包括患者90天具有功能独立性（mRS分数为0~2）、NIHSS评分为0~2、巴氏量表（Barthel Index）分数为95~100，也支持血栓切除术的使用（表2）。

表2. ESCAPE研究中患者转归情况

结论在多个亚组中一致。

SWIFT PRIME试验

美国Jeffrey Saver医师对SWIFT PRIME试验的主要结论进行了报道。该研究于去年11月停止，最终纳入来自39所美国及欧洲医疗中心的196例（预期477例）患者。患者分别患颈内动脉颅内段大面积血管闭塞、大脑中动脉M1段管腔狭窄或颈动脉末端狭窄（经CT/磁共振血管造影确诊）；且均符合在4.5 h内注射静脉tPA，及在卒中发作6 h内时使用血栓切除器械。该研究使用Solitaire FR/Solitaire 2血运重建器械进行血栓切除术。

患者成像资格鉴定到腹股沟穿刺平均时间为58 min；成像开始到首次安排治疗平均时间为87 min；卒中发作到首次安排治疗平均时间为252 min。90天时mRS分数分布情况（主要转归）表明了腔内联合治疗与单独注射静脉tPA的获益性（P=0.0002）。该时间点获得功能独立性的患者在腔内联合治疗与非腔内联合治疗组中分别为60.2%及35.5%（OR 2.75; 95%CI 1.53~4.95）。该结论在个亚组中一致。

Saver等医师总结到，接受腔内联合治疗组与单独注射静脉tPA组相比，每100例患者有39例获得更好的3个月转归，同时另有25例获得功能独立性。腔内联合治疗组患者27 h时NIHSS评分改善情况更好（8.5 vs 3.9 分;P<0.0001）；患者90天死亡率（9.2% vs 12.4%;P=0.50）、严重不良事件（35.7% vs 30.9%;P=0.54）及症状性出血（1.0% vs 4.1%;P=0.21）发生率差异不明显。

过往经验与新研究成果的未来

美国心脏协会（AHA）发言人Schwamm医师对本次新研究成果进行了评价。他认为，当前多项研究对急性缺血性脑卒中患者使用腔内联合治疗均表示肯定，得益于更佳的患者筛选成像技术、更快的治疗、以及更强的新一代血运重建器械。而将这些因素综合考虑是关键。而本次研究中认可的更快治疗方案（腔内联合治疗/单独注射静脉tPA）也十分有意义，并强调了降低入院至应用tPA的时间也提升了腔内联合治疗的效率。此外，基于CT的成像技术更为简化（与核磁成像相比），使得治疗等待时间也会缩短。

Schwamm医师推测，本次研究结论将会被广泛应用，但也需介入治疗专家多进行实操，以便保证手术效率。同时也可推广到世界各地的医疗团队。而卒中患者的类型仍需再归类，利用各种资源实现医院、医疗团队与患者间正确匹配，已达到最佳救治速度。此外，需保证本次研究结论不被滥用，因tPA的注射时效性与正确性十分重要（即使患者最终仍需行血栓切除术）。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=127973

翻译：董述豪

校正：张娟