河北医科大学第二医院 傅向华

      随着经桡动脉入径介入技术（TRI）的进步和介入器械的更新，在我国许多医院桡动脉已经成为PCI的主要血管入径。TRI不但达到同样于股动脉入径的临床效果，而且在相当程度上减少了血管出血并发症，缩短了住院时间，减少了患者的痛苦，TRI越来越受到广大患者和冠脉介入医生的欢迎。但是熟练把握TRI技术需要一个学习和积累的过程，从股动脉入径（TFI）向TRI转变通常面临一些困难与挑战，体现在以下几个方面：1.入径血管的穿刺困难； 2.血管痉挛的预防与解痉； 3.如何通过迂曲的血管路径(包括前臂动脉，锁骨下动脉、头臂干、及变异的窦口) ；4.复杂、分叉、慢性闭塞病变（CTO）的处理 ；5.急诊（ACS、AMI）、伴心衰危重病人的处理 ；6.如何减少手术操作时间和X 线照射时间； 7.TRI的术后处理与血管并发症的预防。万事开头难，桡动脉穿刺是经桡动脉PCI的第一关，本文将结合我中心连续2,000例经桡动脉入径PCI治疗的体会，重点讨论如何突破桡动脉穿刺困难的问题。

      桡动脉是人体最易痉挛的肌性血管之一，其α受体分布密集，β受体分布相对较少，易激惹，收缩性强，且肌电收缩时相长，因此反复穿刺或刺激易引发桡动脉痉挛。此外，桡动脉内径较细，针向靶点难于控制，穿刺时小的血肿也会使桡动脉搏动减弱，难以触及；由于桡动脉周围向外扩展空间小，一旦发生大的出血将出现组织压迫综合征。这些是桡动脉入径的不利因素。桡动脉为收缩/舒张可塑性很大的血管，因此桡动脉内径也为“弹性”参数，在不同条件下其内径可由大变小，或由小变大。如患者血管内径较小，术前经过药物干预处理小内径血管可扩张，耐受较大外径导管；反之，大内径血管也可因操作不当、精神紧张、药物影响等导致痉挛，以致TRI失败，在TRI中应高度重视。

      据统计，桡动脉直径与身高、体重、体表面积呈正相关。在我国和亚裔人口中，男性桡动脉内径平均为2.69±0.54mm，女性为2.30±0.4mm，左右侧桡动脉内径基本相似，绝大多数患者均可适应通常6F指引导管行PCI。多数男性，半数以上女性可接受7F导管行PCI，加之现行导管内径增大，这也为分支复杂病变治疗提供了条件。

      在穿刺前应了解患者桡动脉血管特征，不但要了解血管的粗细、搏动强弱、硬度及钙化情况，还要了解血管滑滚度、移动性、深浅、弯曲及结节、反关脉等。一般而言，桡动脉搏动细弱、血管质硬、滑滚、深或弯曲者穿刺难度较大。相对而言，女性较男性困难些，尤其是老年女性、体质肥胖者难度亦较大。再者，值得注意的是，尺动脉内径较大者，一般桡动脉相对较小，对此类患者如穿刺失败也可改为尺动脉入径 (有专门介绍)。因此穿刺时要注意把握血管的深浅、走向、是否弯曲、有无结节，进而决定适宜的进针方向、角度及力度，这些都是成功穿刺的重要前提。

      此外，术前了解患者基本病情和心理状态，以期掌握桡动脉穿刺困难的各种血管外因素也很重要。下列全身疾病和心理状态异常亦增加桡动脉穿刺的困难，如：大于60岁的老年女性；多年糖尿病患者；严重高血压者；脉管炎者；重度嗜烟者；少数痛觉过敏者或有晕针史患者，特别值得提出的是术前夜间失眠患者，穿刺常不顺利，脉搏较细，该类患者术前常表现有手掌湿冷、出汗，Allen’s试验时间较前延长，对该类患者应加强术前心理疏导，给与镇静安眠治疗。

      另外，应了解术前用药影响，并将其影响降至最小，尤其是β受体阻滞剂应用易引发桡动脉痉挛，应于术前24小时减量或停用。硝苯地平（心痛定）是一种较好的术前桡动脉血管扩张剂，术前舌下含服可减少血管痉挛的发生，增加穿刺成功率。如有以下情况可给与5-10mg硝苯地平舌下含化：严重高血压者；脉搏细弱，Allen’s试验大于6秒者；掌心冷汗，紧张焦虑者；术前服用β受体阻滞剂者；第一次穿刺失败，血管收缩痉挛需反复穿刺者；导丝置入困难，痉挛可能性大，回抽导丝有包裹感者；近日有二次、三次手术，局部有硬结炎症者；疼痛过度敏感者。

      关于裸针与套管针行桡动脉穿刺比较的优劣，主要取决两者各有利弊于术者习惯和经验。裸针优点主要在于操作方便、简单，尤其是对硬血管，但有时导丝会误入侧支，推送阻力大，近端通过能力差；套管针穿刺操作较复杂，进针、退针需结合进针退针观察，但导丝一旦进入血管真腔成功率相对高，但对高龄、滑滚、硬血管有时不易成功。穿刺位点通常在腕上2~3cm桡动脉搏动最强点，但应注意根据患者血管内径、精神状态、血管走行及术者经验以及上一次穿刺位点决定穿刺点。通常近腕部血管更浅，易穿刺，但因有分支，有时进入受阻，而离腕部略远3~4cm处血管略深，但穿刺后导丝受阻，进入分支机会少，易置入导丝。

      局麻时首先用1%利多卡因初次麻醉，量宜少不宜多，避免过分肿胀，血管摸不清，影响穿刺。故穿刺前局麻宜皮下浅麻，不宜过深，避免刺破动脉造成痉挛血肿。导丝置入后鞘管置入前再次充分局麻，避免疼痛或操作刺激引起桡动脉痉挛。

      进针角度一般与血管长轴成35°～45°角，对于硬、滚、滑的血管，要增大角度，垂直进针或扎穿，再缓慢回撤至脉动喷血，然后减小角度进导丝，即：血管硬者，进针角度宜大，穿刺成功后再调整针的角度进导丝；血管滑者可侧穿，进针角度宜小。穿刺进针要点为：进皮要快，但进皮后即要调整方向，见血即“慎”，可先再进一点后缓退至脉动出血，缓慢调整深浅、方向、角度。固定针尖也很重要，一旦针进入血管腔就不要移出。

      导丝置入时，前臂关节要伸直，肘部要拉平，如选用直细钢丝或超滑钢丝，必要时前部轻微塑型，要轻轻置入，无阻力，无阻抗，通过肘部即可，如有阻力即停止推送，轻微回撤，转动导丝，重新推送，切勿猛推猛送。置入要点是：温柔轻置，不应有阻力，有阻力即停，最好在透视下调整方向和角度。置入导丝困难且有导丝包裹感时，针内可注入解痉剂（维拉帕米、地尔硫卓或硝酸甘油），导丝置入要有深度，保证导丝在大血管主腔。通常导丝受阻可能情况是：阻力逐渐增加以致推不动，此时进入分支可能性大，要重新置入导丝；如有紧缩包裹感，回抽有阻力，则痉挛可能性大，可注入解痉药；如感到有直接碰撞性抵抗感则可能是血管扭曲或斑块。

      桡动脉鞘管选用尺寸可有4F、5F、6F桡动脉专用鞘管，常规选用短鞘，仅对血管严重迂曲、痉挛病变选用长鞘。在鞘管置入前需再次充分局麻，皮肤要用针尖挑一小口（1mm），深度及大小根据皮肤厚度而定，注意皮肤切口宜适中，不要用刀刺入过深伤及血管。置入鞘时，手持鞘的尖端，方向与血管长轴一致，同轴缓慢推进，确保鞘管沿导丝顺直走向。鞘管应一次性全部推进至根部，撤出扩张内芯后不得再前推，外露鞘管以敷贴膜固定以减少刺激及活动。

      应对桡动脉痉挛的措施有：首先，如果置管时出现桡动脉阻力时，不要强力推送，先要鉴别是否痉挛，需排除皮肤切口过小，小动脉（边支、异常桡动脉），固定狭窄（病变、迂曲）等原因，可以从导管推注少许稀释造影剂观察血管形态，如确为痉挛，可以4F导管于痉挛上游一次注入异搏定2000ug，并给予局部温暖按摩，也可先舌下含服心痛定或硝酸甘油，必要时考虑使用小号指引导管，如6F导管换为5F导管，如果痉挛持续存在，考虑更换其它入径（左桡动脉、右尺动脉或股动脉）。

      总之，我们期待成功桡动脉穿刺，希望“一针见血”，但并不苛求一次成功，穿刺过程可能充满曲折与困难，冠脉介入医生需要有足够的信心和耐心，只要认真对待每一次穿刺并及时总结经验教训，就一定能够逐渐熟练掌握TRI。