去年，已在世界其他国家应用和发展多年的首个下肢外周动脉疾病药物涂层球囊（DCB）最终在美国获批，其极大地鼓舞了DCB的使用。2014年10月和2015年1月美国食品药品监督管理局（FDA）分别批准了Lutonix 035 的紫杉醇DCB和IN.PACT Admiral DCB。2015年1月Stellarex DCB获欧盟CE认证。

Kenneth Rosenfield,MD（FACC, FSCAI）表示：“DCB的优势在于,应用与普通球囊同样简单的技术可以潜在减少再狭窄且不会留下任何杂质，比如金属。DCB可有效治疗阻塞动脉，效果具有持久性，也不会留下任何杂质。”他还表示，尽管支架可及时有效的减少反弹，也可改善官腔直径，但会发生再狭窄。然而，股浅动脉和股腘动脉发生假体再狭窄很难治疗。经过研究发现，传统球囊血管成形术、经皮腔内斑块旋切术和金属裸支架置入术的失败率或再狭窄率分别为26%、20%和14.5%，而Lutonix DCB和IN.PACT Admiral DCB的靶病变血运重建（TLR）率分别为7.5%和2.4%。因此，希望未来增加这两类球囊的使用。

DCB适用人群

接受Cardiology Today's Intervention采访的专家讲到，当前，DCB主要应用于患者大腿跛行和病变，因为大部分临床试验入组的患者是Rutherford分级2级或3级局部缺血。但是随着更多试验的开展，DCB适用人群可能会不断扩大。

Peter A.Schneider（chief of vascular therapy at Kaiser Foundation Hospital, Honolulu）表示，大部分外周动脉疾病（PAD）患者是潜在的DCB适宜人群，但尚未证实DCB可应用于组织耗损患者。同时也尚且未知DCB是否适用于需要置入支架、严重钙化及有血栓问题的患者，因为大多数关于DCB的研究都排除这类患者。

Banerjee表示，股浅动脉和股腘动脉病变是DCB最初的治疗目标，因为临床试验对此最感兴趣。IN.PACT DEEP研究结果显示，同种药物用于不同部位可获得不同疗效。在严重肢体缺血和膝下病变的患者中，接受IN.PACT Amphirion DCB和经皮腔内血管成形术后TLR的发生率相似(9.2% vs. 13.1%;P=0.291)，但是DCB与截肢发生率较高有相关性(8.8% vs. 3.6%;P=0.08)。因此膝盖以下部位的治疗还有提高的空间。

Rosenfield表示，DCB越来越多被应用在有支架置入风险的部位。不置入金属假体且具有持续良好的疗效是DCB一种潜在优势，特别是对于长期置入支架会产生问题的部位。例如，屈曲部位置入支架容易断裂或增加再狭窄。另一个适合DCB的部位是股总动脉，因为股总动脉不能置入支架，一是这里有屈曲部位，二是这里通向动脉树。对于血管较小的患者，在不想置入支架或支架内再狭窄较高时，可首选DCB。

Gary M.Ansel,MD（FACC, system medical chief for vascular at OhioHealth in Columbus, Ohio）表示：“早期在美国DCB主要应用于未涂层球囊预扩张后，因为这是LEVANT 2研究和IN.PACT SFA 研究的协议。这是该研究中非常重要的一部分，因为目前为止研究数据是通过预扩张推导来的。IN.PACT Global研究更好的说明了这一点，因为预扩张是可选择的。未来希望证明不进行预扩张的治疗也是有效的。”

CardiologyToday's Intervention 编辑部的Ansel表示：“依据美国最近批准的法则，DCB可能不是治疗复杂病变（需要支架置入）的最佳选择。复杂病变需要置入多种器械，运用昂贵的DCB联合裸金属支架可能比药物洗脱支架花费更高。在IN.PACT Global试验中复杂病变较多，1/4的治疗需要置入支架。我们希望治疗更加具有经济效益，现在美国医疗保险和医疗补助服务中心报销范围尚未扩大，应用一个以上DCB可能使医院蒙受损失。”

尽职调查的重要性

专家表示，DCB在欧洲及其他国家获批已经5年了，但是在美国批准时间较长，因为FDA需要临床证据和生产质量的等级。

Banerjee表示美国延迟批准的原因主要有三个：第一，相关研究的结果不一致；第二，最佳药物和最佳药物剂量的选择需要很长时间和很多试验；第三，药物精确的浓度、最佳的赋形剂、最佳的输送工具及最佳病变治疗定义都不明确。这些原因使美国加强了审查。

Schneider表示，延迟获批的另一个原因是，DCB是药物和器械的混合体，因此需要FDA多个部门进行分析。同时，该器械紫杉醇剂量显著高于冠状动脉器械的剂量，因此需要额外的详细审查。他补充到：“该器械药物剂量高于冠状动脉标准DCB或DES的原因是治疗的动脉较长，想要球囊涂层药物到达较高的组织水平。尽管药物是众所周知的药物，但需要FDA较多的尽职调查。”

未来可供选择的DCB或增加

当前，美国介入心脏病学家仅有Lutonix 035 DCB 和 IN.PACT Admiral DCB两种上市球囊可选择，但未来这种情况会有所改变，因为大量的DCB已经在其他国家上市。

JACC:Cardiovascular Interventionsby上的一篇文章刊登了多种DCB，如，Cotavance，SeQuentPlease，Freeway等。这些DCB除了Magic Touch是用雷帕霉素治疗病变外，其余的都是紫杉醇。

Banerjee表示，很多公司都在研究不同的配方和策略（不同赋形剂和球囊结构），DCB研究领域具有异质性，因此应该密切关注非美国的试验结果和即将引入美国市场的器械。

Schneider表示，未来获批呈现鼓舞人心的趋势“一旦研究完成，获批就很快”，在LEVANT 2试验公布后1年Lutonix DCB就获批。IN.PACT SFA试验公布后不到1年IN.PACT Admiral就获批。

DCB的选择

专家表示，特定患者选择合适的DCB并不容易，因为这两种DCB设计和药物剂量都不同，他们关键试验也有很大区别，因此并不是简单地对比两种球囊。

Rosenfield表示：“未进行直接比较不可能区分出那个球囊更好。根据硬性证据，比如，药物对组织的疗效、组织里药物的浓度、超声发现等，这两种球囊无差异。两种球囊都可减少再狭窄和后期官腔丢失，但都不是完美的。然而，根据现有证据直接对比这两种球囊是不可行的，因为两项试验设计的基本方法、使用技术、患者选择及盲法技术都不同，得出的结论也是不同的。不能仅从表明区别。”

Ansel同意这种说法。他表示：“很难对比这两种球囊，因此要对比试验侧重的病变和患者要治疗的病变，然后根据患者个人情况进行选择。从一些可以对比的方面进行评估，比如再狭窄率和通畅率。”

Schneider表示：“除了要评估哪种球囊最适合患者，介入心脏病学家必须考虑每位患者输血的最佳方法。现批准的两种球囊需要运用口径较小的普通球囊进行病变血管预扩张，但这是最简单的输血方法。”

未来DCB的应用

这种DCB治疗PAD患者的技术还需更多的患者进行验证，甚至包括那些症状比试验纳入患者更严重的患者。

Banerjee表示：“临床医师将扩大DCB应用的病变和患者症状，包括症状较严重患者，比如严重肢体缺血患者。同时，经皮腔内斑块旋切术治疗的应用也会增加。”

未来临床医师将获得更多新的DCB数据，包括现存研究的长期数据和不同DCB技术的数据。同时，欧洲和美国的注册数据也会提供现实世界DCB的使用情况和成功率。未来将对比DCB和非涂层球囊哪个更具经济效益，因为具有经济效益会增加DCB的使用。

Erik Swain表示：“DCB进入实践阶段对我们来说是一个巨大的机会，因为15年的研究对于改善结果是一小步，实践阶段才是一大步，同时也是改善患者1年时通畅绝对值非常重要的阶段。病变具有异质性。未来需要不同的方法降低病变的异质性，药物可能是最好的方法。我的观点是病变预处理是必须的，对于严重钙化、严重钙化病变减瘤的患者适合预处理。对于严重血栓负荷血管闭塞的患者，在使用药物前需要进行血管扩张也是必须的。对于很多普通病变的患者，运用改良球囊降低不同病变的异质性很重要，可以让血管壁很快吸收药物。”

译自：http://www.healio.com/cardiology/intervention/news/print/cardiology-today-intervention/%7B3450963c-3279-483c-b129-28ddbdeb32ab%7D/drug-coated-balloons-expand-treatment-options

编辑：张娟

校正：Amy Chi