2项研究结果显示经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后发生瓣膜血栓形成比以往预期更常见，这两项研究于2015年4月发表在Circulation: Cardiovascular Interventions上。多数患者被诊断为无症状，在不考虑患者症状的情况下，大部分患者应用抗凝治疗有效。

对于其中一项研究，Nicolaj C. Hansson, MD (AarhusUniversity Hospital Skejby ,Aarhus, Denmark)介绍到，该研究入组140例（平均年龄为81.4岁；57%为女性）进行TAVR的患者，置入Sapien XT瓣膜，在术后1个月~3个月应用多排探测器CT检测瓣膜血栓。

结果显示，5例患者（4%）发生瓣膜血栓，表现为粘附于瓣叶主动脉侧的低密度血栓块。4例患者CT检测无症状，经食道超声心动图（TEE）检测正常，无血栓形成或血流阻塞迹象。患者压力阶差未改变或轻微升高。

5例血栓患者中有3例左室射血分数<35%，1例发生房颤，3例中度/重度二尖瓣返流。1例患者有特发性血小板减少性紫癜病史，患者均无静脉血栓形成或凝血障碍病史。无血栓事件发生，也无心内膜炎临床或生物化学迹象。

应用抗凝来治疗血栓

诊断期间，5例血栓患者中3例进行标准双联抗血小板治疗，开始抗凝联合阿司匹林或氯吡格雷（目标INR为2.0~3.0）。2例接受单独阿司匹林或氯吡格雷治疗。特发性血小板减少性紫癜病史患者接受了皮下低分子肝素给药，阻塞性瓣膜血栓形成合并重度充血性心力衰竭患者先接受低分子肝素和华法林，再接受普通肝素给药，但术后137天该患者死亡。

幸存的患者在应用华法令或低分子肝素治疗3个月后仍然无症状，且血栓全部溶解，瓣叶运动也正常。

Hansson医师表示：“瓣膜血栓的发生率让我们开始质疑抗血栓/抗凝策略的准确性。该研究中2例LVEF严重较低的患者在接受充分的双联抗血小板治疗后仍出现瓣膜血栓。因此我们建议，对于特定高危患者，TAVR术后可进行抗凝治疗3个月~6个月。”

他们也提醒到，该研究结果可能不适用于其他瓣膜类型和患者队列。同时建议，除常规的经食道和经胸廓超声心动图检测高危患者瓣膜血栓外，还应进一步开展术后多排探测器的使用研究。

1/3的血栓患者来自亚临床组

由Azeem Latib, MB BCh( San RaffaeleScientific Institute ,Milan, Italy)等进行的另一项研究连续入组12个中心的4266例患者，平均年龄79.7岁，53.8%为男性，患者在2008年至2013年接受Sapien/Sapien XT或 CoreValve瓣膜。

在术后平均181天诊断出26例瓣膜血栓形成患者（20例置入Sapien/Sapien XT瓣膜，6例置入CoreValve瓣膜），比例为0.61%。仅1例患者在诊断时终止抗血小板治疗。

65%的瓣膜血栓患者呼吸困难日益恶化，31%的患者常规随访超声波诊断示症状未恶化。26例患者中20例接受了TEE，结果示患者平均压力阶差显著升高(40.5 mmHg ± 14.0 mmHg)。76.9%的患者出现瓣叶增厚或瓣叶血栓并置，23.1%的患者出现瓣叶上粘附血栓块。有血栓块的患者症状出现早于其他原因造成的瓣膜血栓。超声心动图和CT均未显示患者几何学变形或置入瓣膜移位或血栓形成迹象。

23例瓣膜血栓患者开始药物治疗，建议无限期用药，包括口服维他命K拮抗剂。抗凝导致压力阶差大幅下降(P<0.001)或血栓块消失。其余2例患者分别接受经皮瓣中瓣手术，1例接受外科瓣膜置换术。

3例死亡患者中，仅1例是瓣中瓣手术后3个月血栓形成复发。

Latib医师等表示，亚临床瓣膜血栓形成的原因可能是预处理重度主动脉狭窄的重度伴随症状；呼吸急促改变可忽略。

在不考虑症状的情况下，TAVR患者应该进行日常随访接受抗凝治疗，不仅可预防粘附于瓣叶的可视血栓块，也可预防瓣叶增厚或瓣叶并置相关的瓣膜功能紊乱。

数据显示诊断不足

评论者认为TAVR术后血栓相对罕见，10项公布的报告仅出现15例。在PARTNER试验和PARTNER EU注册研究未出现术后血栓。

CT上显示4%的发生率证实了生物瓣膜血栓形成的问题被低估了。该研究也引出关于生物瓣膜血栓的问题，比如：超声心电图检测早期瓣膜血栓是否不灵敏？什么情况下患者适合接受CT？无症状非阻塞性瓣膜血栓的临床表现是什么？瓣膜血栓对TAVR术后卒中的影响有多严重？何时患者随访可进行常规瓣膜成像检测？

因为临床明显瓣膜血栓的发生率较低，无症状患者进行常规术后CT检测并不可行。对于那些超声心动图示功能异常的患者、或者怀疑心脏栓塞的患者，可能应该考虑术后行常规CT检查。

翻译:Ada

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=128651

原文标题：Post-TAVR Thrombus More Common Than Thought, Often Subclinical