TAVR术后阿司匹林单抗安全性或许优于DAPT

发布于:2015-05-29 17:17

对于行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者，30天阿司匹林单抗效果并不亚于双联抗血小板治疗（DAPT）。然而，阿司匹林单抗与大出血降低有相关性。该荟萃分析于2015年5月6日先于Heart在线发表。

Ronak Delewi, MD(Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands)表示：“依据该研究结果，除阿司匹林外，氯吡格雷的附加值仍需进一步研究。同时，对比阿司匹林单抗和DAPT的有效性和安全性大型随机试验仍在进行中。”

该研究分析来自2个注册研究和2个随机对照研究的672例患者，这些患者在2002年至2014年行TAVR，并应用DAPT (n = 257)或阿司匹林单抗(n = 415)，排除应用维生素K拮抗剂的患者。刚开始两组仅是“中度”匹配，但后来注册研究里235例注册患者的倾向评分匹配，最终匹配队列人数达到424例（包括随机试验里199例）。

30天时，两组净不良临床事件（NACE）或包括全因死亡率和卒中在内的单个事件的发生风险均无差异，NACE 包括全因死亡率、急性心肌梗死、卒中及威胁生命的出血或大出血，由瓣膜学术研究联盟定义。然而，阿司匹林有降低威胁生命的出血或大出血的趋势（见表1）。

表1. 30天患者转归

	HR	95%CI
NACE	0.83	0.48~1.43
全因死亡率	0.91	0.36~2.27
卒中	1.21	0.36~4.03
威胁生命的出血或大出血	0.56	0.28~1.11

汇总随机试验和匹配队列的单独分析结果相似，除了随机试验中阿司匹林不能减少威胁生命的出血或大出血的风险。

该研究数据质疑当前指南

Bernard Iung, MD (Bichat HospitalParis, France)表示：“该研究结果挑战了当前指南建议，可能有助于改善TAVR患者预后。”当前指南推荐TAVR术后需DAPT 3个月~6个月，之后长期服用阿司匹林，但该指南建议是根据冠脉支架置入抗血栓形成治疗方法推算的，TAVR和支架置入又有很多不一样的地方。

Iung医师表示，TAVR后大出血发生频率高于卒中，尽管低剖面导管可降低血管并发症，或可经心尖入路，但是入路部位出血问题仍然存在。因此，抗栓治疗的选择也是一种值得考虑的因素。他也表示最佳抗血栓形成治疗的不确定表明仍需开展精心设计的研究来评估不同治疗的风险与获益。

一种治疗方案不能解决所有问题

Philippe Généreux, MD (Columbia University Medical Center, New York, NY)表示该研究是一个好的开始，但是因为该研究证据不足，随访时间较短仅30天，因此该结论仍不能确定。此外，确定最佳抗血小板治疗是不可能的，因为患者具体状况不一样。Josep Rodés-Cabau, MD (Quebec Heart and Lung Institute ,Quebec City, Canada)表示，尽管该研究卒中发生率很低，但是添加氯吡格雷预防缺血事件的获益并不明显。

DAPT还有用吗？

Rodés-Cabau表示尽管DAPT在术后早期起作用，但不确定氯吡格雷可有效的预防急性卒中的栓塞和血栓，同时当前试验主要出血事件发生率有升高的趋势。还有更复杂的问题是，TAVR术后房颤患者较多，可高达50%。这些患者需要抗凝治疗，当前指南推荐华林仅联合1种抗凝药。另一方面，TAVR患者需要DAPT可能是先前或同时进行PCI置入支架。