沈阳军区总医院 韩雅玲

      今年春节期间，我接受美国心血管研究基金会（CRF）的邀请，作为美国2007年第四届国际CTO峰会中唯一来自中国的主席团成员参加了2007年2月22～23日在纽约召开的会议。此次会议留给我最深的印象一是会务紧凑、简约高效；二是内容精致、亮点鲜明。两天的正式会议都是从早7:30开始直至晚6:30结束，每天11个小时的会议日程中只在中午为参会代表安排10分钟领取盒饭的休会时间。2007年第四届国际CTO峰会共有39个内容丰富精彩的专题讲座及11个典型CTO病例回顾，还由哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院心导管室转播了教学意义不同的12例CTO病例PCI现场演示，其间穿插了简短而热烈的讨论和争鸣。从早到晚会场内几乎座无虚席，令人感受到参会者（大部分是美国本土医生）对CTO病变PCI领域的浓烈兴趣和专心致志的学习精神。会议主席由CRF的Martin B. Leon、Jeffrey W. Moses和Gregg W. Stone三位国际知名教授担任，出席会议的40位主席团成员来自10个国家，其中美国专家共23位（包括CRF的15位和美国其他心脏中心8位），日本专家8位，加拿大专家2位，法国、意大利、荷兰、德国、中国、巴西、以色列专家各1位。下面择其主要亮点和几点感受与大家分享。

1. CTO病变的病理生理和基础研究

      针对CTO病变侧支循环的研究是近年的热点。多项相关研究发现，行腺苷负荷试验后侧支循环血流储备明显降低，不同病人间个体差异很大，约1/3的病人出现侧支循环血流的“窃血现象”，使其供血区的心肌功能受到损害。而且，已有研究发现侧支循环并不能预防急性冠脉综合征的发生。因此，对95％以上存在CTO病变的病人来说，即使存在完好的侧支循环，也不能代替开通CTO和恢复正向正常血流对左室功能的保护。本次会议中多次提到随着CTO介入治疗技术和器械的不断进步，具有近端扭曲和长段、钙化特征的CTO病变成为当前CTO介入治疗中最难的病变亚群。令人欣慰的是，CRF从事基础研究的专家已成功建立了以钙化为主要病理特征并伴有同侧或对侧侧支循环的猪CTO模型，为研究攻克钙化性CTO病变的新器械、新方法提供了可靠的动物模型。

2. 美国与日本CTO介入治疗的发展及现状

      1997～2004年美国心肺血液研究所对多个心脏中心进行的前瞻性、动态注册性PCI资料表明，在排除既往PCI史及10天内因AMI行急诊PCI病人之后，对CTO病变行PCI治疗的比例从1997～1998年的 9.6％降至2004年的5.7％，相应的成功率从79.7％降至71.4％，平均成功率76.3％。多因素分析中女性与血栓性病变是与增高成功率有关的因素，而合并严重非心脏性疾患是PCI失败的强预测因素。基于8年期间美国多数心脏中心CTO介入治疗水平停滞不前的情况，研究者强烈呼吁应加强对CTO病变介入治疗新器械的研发并应重视提高术者的操作技术。与此形成鲜明对照的是，同一时期日本在CTO病变的介入治疗器械（尤其是指引导丝）的研发和术者的操作技术方面都取得了长足的进步。继1995年专用于CTO病变的Miracle系列导丝和1999年Conquest系列导丝诞生后，2005年后又研发出Shooting和 Fielder系列导丝和螺旋微导管Tornus等提高CTO经皮开通成功率的新器械；同时，日本专家于2000年开创的Parallel和Seesaw导丝技术、2001年开创的血管内超声指导下CTO开通技术和2005年开创的逆向开通CTO病变的技术（CART）都明显提高了CTO病变介入治疗的成功率，从而使日本成为全球CTO介入治疗领域的领跑者。以日本丰桥心脏病医院为例，CTO病变介入治疗成功率从1999年的64.9％（48/74）跃升为2006年的92.4％（157/170）。连续4届的美国CTO峰会都邀请日本CTO病变介入治疗的顶级高手作为“主教练”进行现场演示。笔者认为，日本专家在这一领域坚韧的开拓精神和美国专家勇于承认不足和坦诚求教态度都是值得我们学习的。

3. 由评价OAT研究引发的对CTO介入治疗适应证的再评价

      本次CTO峰会中多位讲者发表了对AHA 2006发布的Occluded Artery Trial（OAT）的评价。该研究预先计划于3年内入选3200例（Power 90％）AMI后3~28天、LVEF <0.5、无明显缺血症状和客观证据的稳定型冠心病病人，但历时5年多的研究中只从26个国家200多个中心入选了2166例符合入选条件的病人，平均每个中心每年仅入选了2例。OAT研究结果发表于2006年新英格兰杂志，其结论是AMI后梗塞相关冠状动脉（IRA）堵塞的病人接受择期PCI联合药物治疗与单用药物治疗相比，不良事件联合终点发生率无显著差异。CTO峰会的讲者们对OAT提出了如下评论或批评：入选时间过长、入选病例总数量少造成研究效力不足（under power）、IRA供血区存活心肌所剩无几因此只能代表极少数MI后病人的情况、仅8％应用药物洗脱支架、失访率太高（2年随访率66％，3年随访率仅44％）、单支病变占82％（其中50％为右冠状动脉），因此OAT研究得出的结论对“现实世界”临床实践中大多数MI后病人治疗策略的选择缺乏指导意义。笔者赞同与会专家的评论，经查阅发表的全文还发现，PCI组术后达到TIMI 3级血流者仅82％，死亡、再梗等严重并发症发生率1.3％，而研究者未说明未达到3级血流、又无严重并发症的剩余的16.7％的病人中有多少是属于技术失败，还是发生了无/慢再流？因OAT入选病人中1/4是在AMI发生后3~5天内实施PCI，而此期正是无/慢再流的高发期。这与中国绝大多数心脏中心择期PCI时间选在AMI后1~2周后完成、择期PCI平均成功率超过95％的现实大相径庭。对OAT研究的评价引发了对CTO病变介入治疗的必要性和适应证的再评价，与会专家引证大量近年发表的相关循证医学证据，再次确认开通CTO病变能够带给病人生活质量、左心室功能及长期生存的改善，尤其强调开通CTO病变对病人预后改善的重要作用不容忽视。美国循环杂志2006年报道了支架时代经皮冠状动脉血运重建的完全性对多支冠状动脉病变病人长期预后的影响，发现术后3年病死率和再次血运重建率在达到完全血运重建的病人要明显低于不完全血运重建者（后者占研究对象的68.9％）；亚组分析进一步表明，存在CTO病变的不完全血运重建病人其校正后的相对风险度要明显高于无CTO病变者 [≥2支未完全血运重建且其中至少1支为CTO的病人HR 1.36（95% CI 1.12~1.66），1支未完全血运重建的血管为CTO的病人HR 1.35（95% CI 1.14~1.59）；而1支未完全血运重建的血管为非CTO的病人HR 1.00（95% CI 0.87~1.15），≥2支血运未完全血运重建但均为非CTO的病人HR 1.25（95% CI 1.03~1.50）]，说明存在未开通的CTO病变对多支病变病人的3年预后具有显著的不良影响。关于CTO病变实施PCI的适应证这一恒久争议的题目，与会专家提出应选择那些在症状（心绞痛、气短、疲劳）、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管足够大（≥2.5mm直径和裸眼判断的长度>30~40mm）3条中符合其中任意2项的病人作为PCI治疗的适应证。

4.技术及器械层面新的信息

      本次会议聚焦于逆向开通CTO病变等新技术。重点讨论了逆向开通CTO策略的起源、分类、方法、病人及病变适应证、器械要求、冠状动脉侧支路径的判别和选择、器械操作方法、并发症及其处理、学习曲线及临床效果。所形成的共识是，逆向方法是提高CTO病变开通成功率的有效手段，但因存在增加X线曝光、手术时间、造影剂剂量、介入耗材及成功率有限（50%~70%）等不足，不宜作为首选策略，而应作为正向开通CTO病变失败后的备选策略。开创逆向技术的日本丰桥医院2006年全部CTO病变 PCI中仅19％应用了逆向技术。美国CRF的专家则提出应根据具体病变/病人整合正向STAR及逆向CART两种新技术，并初步提出整合后的适应证和禁忌证。此外，专家们还交流了MRI、MSCT、IVUS、Safe-Cross、Frontrunner、Crosser、磁导航、准分子激光导丝等新器械在CTO病变介入治疗中应用的经验，以及亲水和非亲水CTO导丝在不同CTO病变特征PCI中应用的体会。

      2007年3月30日上午10:00 ，美国CRF和TCT主席Gregg W. Stone教授将在CIT大会1号厅专门做“从美国2007年CTO峰会学到了什么”的精彩讲座，详细介绍美国2007 CTO峰会的学术内容，并对连续4年的美国CTO峰会做出客观的评价。本篇短文是对Stone教授精彩讲座的抛砖引玉之作。

     4月1日上午 CIT2007大会的第二届CTO俱乐部将拉开帷幕，届时国内外CTO病变介入治疗领域的著名专家将集聚一堂，结合新近临床试验和个人经验深入研讨该领域的热点问题和最新进展。此外，3位来自日本的国际CTO病变介入治疗领域的先驱Dr. Suzuki、Dr. Saito和Dr. Mitsudo欣然接受了邀请，将在沈阳军区总医院心导管室完成复杂CTO病变介入治疗现场演示。CTO病变约占冠脉造影所发现病变的1/3，在药物洗脱支架诞生后再狭窄率大幅度降低的时代，CTO病变几乎成为决策病人经皮或经胸实现血运重建天平上的最重的也是最后的一颗砝码；对其进行介入治疗在技术层面的复杂性远超过非闭塞病变，正如一位著名美国专家所述“对CTO病变介入治疗的技术水平是衡量PCI术者是否成熟（developed a adult from a child）的重要标志”。 从本届CTO俱乐部专家角色的细心安排和研讨题目的精心策划，足见CIT 2007紧跟国际潮流，对CTO病变介入治疗的重视程度正在与时俱增。我们全科同事目前正在完成转播的病历选择和其他相应的准备工作，争取不辜负全国同行的期望，圆满完成CIT 2007组委会交给的这项光荣而又富有挑战性的任务。