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【CHC2015】曾智 ——结构性心脏病相关的抗栓治疗问题

发布于:2015-08-11 10:11    

结构性心脏病泛指先天性或获得性的以心脏和大血管结构异常为主要表现的心脏疾病,如传统定义的先天性心脏病、心脏瓣膜病和心肌病等。先天性心脏病在我国发病率约为0.7%,每年患先心病新生儿约12万至15万例;瓣膜性心脏病在我国发病率约为0.25%,主要以风湿性心脏病为主;心肌病在我国约有5~10万人,以扩张型心肌病和肥厚型心肌病为主。在治疗这些患者时,抗栓治疗的方法和时间对患者术后康复至关重要。但结构性心脏病的抗栓治疗还未规划化和具体化。来自四川大学华西医院的曾智教授就这一问题给大家做一下介绍。


先天性心脏病的抗栓治疗


先天性心脏病的抗栓治疗主要包括:房间隔缺损抗栓治疗、室间隔缺损的抗栓治疗、动脉导管未闭的抗栓治疗及卵圆孔未闭(PFO)的抗栓治疗。


房间隔缺损


1. 对于未并发心律紊乱和心脏纤颤的患者,不需要抗栓治疗;

2. 对于采用封堵器进行介入封堵术治疗的患者,术后就需要抗栓治疗。《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》中指出:

  • 术后肝素抗凝48 h;普通肝素100 μ/(kg,d),分4次静脉注入;

  • 低分子肝素每次100 μ/kg皮下注射,每12 h一次;

  • 术后小儿和成人可按3~5 mg(kg,d)剂量服用阿司匹林,服用6个月;

  • 成人封堵器大于30 mm可酌情服用75 mg氯吡格雷;

  • 有房颤患者应长期服用华法林。


室间隔缺损


对于室间隔缺损需要应用封堵伞对缺损进行封堵的患者,术后需要进行抗凝治疗,《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》中指出:

  • 术后24 h肝素化,即使用肝素100 μ/(kg,d);

  • 小儿可按3~5 mg(kg,d)剂量服用阿司匹林;

  • 成人按3 mg(kg,d)剂量服用阿司匹林;

  • 共6个月。


动脉导管未闭


对于动脉导管未闭患者,其主要治疗是蘑菇伞形封堵器法及弹簧栓子法。《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》中指出术后一般不需要抗凝治疗。


然而,先天性心脏病的国际指南中尚未对先天性心脏病介入治疗后的抗凝治疗做出明确规范。


PFO


对于PFO患者的抗栓治疗,2012年美国胸科医师协会抗栓治疗和血栓形成预防指南中指出:

  • 不明原因脑卒中伴深静脉血栓形成的PFO患者,推荐华法林治疗3个月(INR:2~3)(Ⅰ,B)并考虑封堵(Ⅱ,C);

  • 无症状PFO或房间隔动脉瘤患者,不推荐抗栓治疗(Ⅱ,C);

  • PFO或房间隔动脉瘤患者,伴不明原因脑卒中,建议阿司匹林50~100 mg/d(Ⅰ,A),使用阿司匹林仍发生复发事件,建议华法林抗凝并考虑封堵(Ⅱ,C)。


然而,2014年AHA/ASA脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南中指出:

  • 对于合并PFO的缺血性脑卒中/TIA患者,若上没有进行抗凝治疗,推荐采用抗血小板治疗(Ⅰ,B);

  • 对于合并PFO和深静脉血栓的缺血性脑卒中/TIA患者,是否进行抗凝治疗取决于脑卒中的特征(Ⅰ,B)。当抗凝治疗存在禁忌时,则需要进行下腔静脉滤器治疗(Ⅱa,C);

  • 现无充分数据评估抗凝治疗是否优于或者同于阿司匹林(Ⅱb,B)。


《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出:

  • 对于伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者,如无法接受抗凝治疗,可予抗血小板治疗(Ⅰ,B);

  • PFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者,推荐抗凝治疗(Ⅰ,A),当存在抗凝禁忌时,可考虑放置下腔静脉过滤器(Ⅱ,B)。


瓣膜病的抗栓治疗


瓣膜病抗凝治疗分为风湿性瓣膜病抗凝、人工瓣膜置换术后抗凝、感染性心内膜炎抗凝。


风湿性瓣膜病


2009年《ACCP抗栓与溶栓治疗指南第九版》中指出:

  • 对于风湿性二尖瓣疾病患者存在下列任何1中情况时,需要长期口服抗凝治疗:1.合并房颤(证据Ⅰ,A);2.左房发现血栓(证据Ⅰ,A);3.若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症,推荐VKA治疗直至血栓溶解,如果血栓未溶解,推荐放弃行瓣膜分离术(证据Ⅰ,A)。


人工瓣膜置换术后


  • 对于机械瓣置换的患者,推荐早期VKA治疗联合普通肝素(DVT)剂量或低分子量肝素(证据2C);

  • 对于所有机械瓣膜置换的患者,推荐长期VKA治疗(证据Ⅰ,B)。INR目标值,主动脉瓣为2.5(证据Ⅰ,B),二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0(2C)。

  • 生物瓣膜置换的患者,换瓣3个月内,若为主动脉瓣置换,推荐阿司匹林治疗(证据2C);

  • 若为经导管主动脉置换,推荐阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗(证据2C)

  • 若为二尖瓣置换,推荐VKA治疗(INR目标值为2.5)。换瓣3个月后,建议阿司匹林治疗(证据2C);

  • 对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者,若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积<0.8 cm2,推荐溶栓治疗(证据2C),若左侧人工瓣膜的血栓面积≧0.8 cm2,推荐早期手术治疗(证据2C)。


感染性心内膜炎


  • 对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者,推荐不使用抗凝药(证据1C)或抗血小板要(证据1B);

  • 对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者,建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症(证据2C)。


心肌病的抗栓治疗


1. 目前国际指南均未对窦律心律心肌病抗凝治疗进行特别推荐


2. 对于心肌病合并心衰的抗凝治疗。一项纳入四项随机对照研究的Meta分析显示:与阿司匹林抗血小板治疗相比,华法林抗凝治疗能够降低心衰(EF≤35%)患者卒中风险,但增加出血事件,不能改善心衰患者非卒中的不良事件。


最后,他总结到:“先天性心脏病抗栓治疗在国际上仍没有规范化的标准,我们应该根据现有的研究和规范对先天性心脏病抗栓药物规范使用,减少血栓、卒中等并发症的发生。心脏瓣膜病的抗栓治疗虽然证据较多,国际指南对不同瓣膜病抗栓治疗均有不同程度的推荐,但依旧面临诸多新的问题。心肌病抗栓治疗目前证据较缺乏,需要更多大样本临床研究进一步规范。”


来源:医心网




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