中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议（CSC&OCC 2015）即将于9月10日~13日在上海世博中心召开， 心脏瓣膜病介入治疗作为此次大会的重点和亮点之一，也定将会受到广大同行的关注。会前，医心特邀大会执行主席葛均波院士就近期于中国心脏大会（CHC2015）期间进行的“经导管主动脉瓣置换术会向外科手术中低危患者过渡吗？”精彩演讲做一回顾分享（详见下文）。此次CSC&OCC 2015大会上，葛均波院士也将与同行分享更多最新领域学术进展，内容将涉及：“心脏瓣膜病介入治疗现状与进展”；“主动脉瓣狭窄：老毛病，新视野”；“TMVR在中国的现状和挑战”；“中国心血管医疗器械研发转化平台的模式及展望”等，此外还将作为术者参与数场手术转播。

文 / 潘文志 周达新 葛均波  复旦大学附属中山医院心内科

葛均波 复旦大学附属中山医院心内科，中国科学院院士，博士研究生导师。复旦大学附属中山医院心内科主任，心导管室主任，上海市心血管病研究所所长，复旦大学干细胞组织工程研究中心主任，复旦大学生物医学研究院双聘PI，教育部长江学者奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心血管介入治疗领域的热门和新兴技术。该技术的发展历程与既往的其他心脏介入手术迥然不同，归因于既往心脏介入手术是由病情平稳、可行外科手术的患者逐渐向病情危重、不可行外科手术的患者拓展，而该项技术却是首先在外科手术高风险、病情极危重的病人中开展，再逐渐向外科手术风险较低、病情较平稳的患者过渡。目前，指南推荐仅外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄（AS）患者为TAVR适应证，但新近研究结果显示外科手术中危、低危患者行TAVR术效果不亚于传统治疗。本文在分析最新文献资料的基础之上，对外科手术中、低危患者TAVR的前景进行探讨和展望。

一、外科手术危险的评分

2012年美国TAVR专家共识中，外科手术禁忌定义为术后30天内发生死亡或不可逆严重并发症的风险>50%或存在其它影响手术的因素(如体质脆弱、胸部放射治疗后胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等），而外科手术高危定义为美国胸外科医师学会（STS）评分≥8分。与既往指南不同的是，2014年美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜疾病处理指南在STS评分基础上增加了3个要素（体弱、手术不能改善的主要器官损害和操作相关障碍）这使得手术风险评估更加全面、准确（见表1）。目前国际上一般将STS评分＜4分定义为外科手术低危，4~8分为中危，≥8分为高危，死亡或致残风险≥50%为手术禁忌。Thourani等分析了美国STS数据库中2002年至2010 年间所有外科主动脉瓣置换患者（共141 905例）的资料，发现手术高危患者占6.2%，中危占13.9%，而低危占79.9%。

表1. 2014年AHA/ACC心脏瓣膜疾病处理指南心脏瓣膜疾病手术风险评估

二、目前指南的建议

PARTNER I 、CoreValve US Pivotal Trial 2个系列大型临床试验已经证实，对于外科手术禁忌的AS 患者，TAVR相对于传统标准治疗，可显著降低患者的死亡率，改善患者的症状；而对于外科手术高危的AS患者，TAVR不亚于外科主动脉瓣置换术（SAVR）。目前欧美两个瓣膜管理指南均把外科手术禁忌、预期寿命超过1年、重度症状性AS患者列为TAVR I类适应证（证据水平A~B级）， 而将外科手术高危、预期寿命超过1年、重度症状性AS的患者列为TAVR IIA类适应证（证据水平 B级）。

三、外科手术中危患者TAVR的研究

Latib A等对外科手术中危患者TAVR的可行性进行探讨。他们运用倾向评分匹配的方法，比较了111个经股动脉TAVR和111例SAVR的外科手术中危患者的临床结果。两组的欧洲心脏手术风险（Euroscore logistics）评分（23.2±15.1 vs 24.4±13.4）和STS评分（4.6±2.3 vs 4.6±2.6）组间匹配良好。TAVR组血管并发症更高（33.3% vs 0.9%，P＜0.001），而SAVR急性肾损伤更为常见（8.1% vs 26.1%，P＜0.001）。两组30天的全因死亡率均为1.8%（P=1.00），而1年死亡率无差异（TAVR vs SAVR：6.4% vs 8.1%，P=0.80），1年的脑血管事件发生率也相似（TAVR vs SAVR：4.6% vs 9.1%, P=0.19）。

Piazza N等采取类似的倾向评分匹配方法，前瞻性纳入STS 3%~8%、AS患者行TAVR或SAVR, 主要终点为1年全因死亡率。从782例TAVR和2884例SAVR患者中进行评分匹配，最终入组255例TAVR患者和255例SAVR患者。两组30天死亡率（TAVR vs SAVR：7.8 % vs 7.1%， P=0.74）和1年死亡率（TAVR vs SAVR：16.5% vs 16.9% , P=0.64）无差异。

OBSERVANT研究也采用同样的方法，运用评分匹配方法入选266例中危患者（每个组133例）。SAVR组和TAVR 组的EuroSCORE非常接近（9.4±10.4% vs 8.9±9.5%，P=0.650）。两组30天的死亡率均为3.8%（P=1.00）， 脑卒中（SAVR  vs  TAVR： 1.5% vs 0.0% ；P=0.156）和心肌梗死（SAVR vs TAVR：0.8% vs 0.8 %；P=1.000）发生率组间无差异。SAVR输血发生率较高（49.6% vs 36.1%；P = 0.026），而TAVR组血管损伤的发生率（5.3% vs 0%；P=0.007）和心脏起搏器植入率（0.8% vs 12%；P=0.001）较高。

在CoreValve High Risk 研究中，原本均要选高危患者，但最终入选患者的STST评分平均为7.4%，比原先预计的要低，部分的中危患者也被入选到该研究中。1年随访时的亚组分析结果显示，无论是STS≥7分还是STS＜7分，TAVR组的全因死亡和SAVR组无差异。而2年随访时的亚组分析结果显示，在STS≥7分的亚组，TAVR组的全因死亡和SAVR组无差异，而STS＜7分亚组，TAVR组的全因死亡低于SAVR组（15% vs 26.3%，P＜0.01）。

针对中危患者的大型注册研究PARTNER-II iS3 正在进行中，2015年ACC大会上汇报的初期结果令人振奋。研究共入选了1076例患者，平均年龄81.9岁，平均STS评分5.3%，89%的患者接受TAVR经股动脉路入，均使用第3代Sapien瓣膜。患者的30天全因和心血管死亡率分别为1.1%和0.9%，30天卒中发生率为2.6%，致残性卒中发生率为1.0%，重度与中度瓣膜返流率分别为0.1%和3.7%。患者围术期死亡率低于预测的外科手术死亡率。研究结果还显示，与第一代Sapien系统相比，患者主要心血管并发症发生率降低了2/3左右，中度以上瓣膜反流发生率降低比约3/4。

四、外科手术低危患者TAVR的可行性

NOTION研究是目前唯一一个关于在外科手术低危患者中比较TAVR及SAVR的随机对照研究。研究入选标准为年龄>70岁的重度AS患者，不管其外科手术风险多高。共入选280例患者，随机分为TAVR组及SAVR组。患者平均年龄为79.1岁，81.8%为手术低危者，TAVR组与SAVR组STS评分无差异（2.9  vs  3.1%，P>0.05）。主要终点为1年时全因死亡、中风、心肌梗死的复合发生率。一年随访时，两组主要终点发生率无差异（TAVR vs SAVR: 13.1% vs. 16.3%；P=0.43），全因死亡率也无差异（TAVR vs SAVR: 4.9% vs7.5% P=0.8）。PCR2015大会上，该研究的2年结果显示两组主要终点发生率仍无差异（TAVR vs SAVR: 18.8% vs. 15.8%；P=0.43），全因死亡率也无差异（TAVR vs SAVR: 8.0% vs 9.8%; P=0.8）。该研究结果令人鼓舞，为外科手术低危患者TAVR的可行性提供了初步证据。但是，由于TAVR组的起搏器（34.1% vs 1.6%，P＜0.001）及中重度瓣周漏发生率较高（1年时，15.7% vs 0.9%；P＜0.001），这两个并发症是否会影响TAVR组的长期疗效尚且未知。然而，该研究始于2009年，TAVR组这个两个并发症发生率较高可能与使用第1代的CoreValve瓣膜，使用超声心动图而非CT作为影像指导工具有相关性。

五、STS评分与外科手术死亡率及TAVR死亡率的关系

许多研究已经证实，STS评分在预测围术期外科手术死亡率方面具有很高的准确性。 Thourani等分析2002年至2010年间美国STS数据库中141 905例SAVR患者的资料，发现在高危组（STS>8分）、中危组（STS 4~8%）、低危组（STS＜4%分），实际外科手术死亡率随着STS评分的降低而降低，并且与预测的外科手术死亡率非常接近（图1）。对最近2年发表的大型临床研究数据分析发现，在不同为危险评分亚组，TAVR的围术期死亡率变化不大，约为2%；在高危组（STS>8分）及中危组（STS 4-8%），TAVR围术期死亡率低于预测的外科手术死亡率，在低危组中两者接近（图2）。现有研究数据已经直接证实，在高危组中，TAVR的死亡率低于外科手术。而从图1、图2的数据可以推测，在中危组中，TAVR的死亡率可能低于外科手术，而低危组中TAVR的死亡率与外科手术死亡率接近。

图1  预测的外科手术死亡率与实际外科手术死亡率的关系

图2.预测的外科手术死亡率与TAVR围手术期死亡率的关系 （PIIS3HR，PARTNER II 研究高危组；CoreValve US HR，美国CoreValve研究高危组；PIIS3 IR，PARTNER II 研究中危组；Notion，Notion 研究）

六、总结及展望

以上研究显示，中危患者TAVR的围术期或长期的死亡率与SAVR无差异，在某些研究中甚至优于SAVR。NOTION研究2年随访结果显示，对于外科手术低危患者，TAVR与SAVR主要终点无差异。 这些结果显示，中危患者选择TAVR是合适的可行的，随着新型瓣膜的应用（如Sapien 3， Medtronic Evolut R）及置入技术的改进，TAVR的并发症将明显降低，将来指南很可能将TAVR列为中危患者的适应证，部分外科手术低危患者也可能是TAVR的适应证。针对中危患者的大型临床研究PARTNER-II（使用Sapien 瓣膜）及SURTAVI（使用CoreValve瓣膜）预计在明年公布，将为中危患者TAVR的可行性提供更多有力的证据。（参考文献略）

来源：医心