2015年9月2日先于American Journal of Cardiology在线发表的注册研究数据显示，对于行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者，经锁骨下动脉入路是仅次于经股动脉入路最好的选择，而经心尖入路和直接大动脉入路幸存率较差。

Daniel J. Blackman, MD(Leeds General Infirmary Leeds, England)表示：“经锁骨入路是唯一一种死亡率与经股动脉入路差异不大的非股动脉入路，其安全性是非股动脉入路中最高的。”

 该UK注册研究分析2007年至2012年3962例接受TAVR的患者数据。在经锁骨入路、经心尖入路、经股动脉入路及直接大动脉入路四种入路方法中，经股动脉入路30天和1年死亡率最低，住院率也是最低（见表）。

表. 四种入路死亡率

单独对比经锁骨下动脉入路和经股动脉入路结果显示，两组住院率无差异(P=0.69)，而经心尖入路和直接大动脉入路死亡率高于经股动脉（P<0.0001 和P<0.02）。

Kaplan-Meier分析结果显示，经股动脉入路和经锁骨下动脉入路组1年幸存率无差异(84.6% vs 80.5;P=0.27)，但是经股动脉入路幸存率高于经心尖入路(74.7%)或直接大动脉入路(75.2%; P值均<0 .0001)，而经心尖入路和直接大动脉入路幸存率相似。

倾向匹配分析验证了经锁骨下动脉入路并不劣于经股动脉入路(P=0.86)。

Cox比例风险模型分析结果显示，两年后经锁骨下动脉入路和经股动脉入路间无差异(HR 1.22; 95% CI 0.88-1.70)，但是经心尖入路和直接大动脉入路风险高于经股动脉入路。

验证经锁骨下动脉入路

经心尖入路风险差于经股动脉入路，当前并不清楚这些不良结局与患者相关还是与手术相关。一些研究结果显示，经心尖TAVR后心脏生物标记释放物水平较高，左心室射血分数、尖壁运动异常和瘢痕改善较差。

该研究经股动脉入路和经锁骨下动脉入路幸存率相似结果与欧洲PRAGMATIC注册研究和CoreValve US Pivotal试验高危组的结果一致。

该研究中经股动脉和经锁骨下动脉入路结果相似的原因作者解释的较少，每组患者外周血管疾病负荷也不尽相同，但是该研究证实了经锁骨下动脉安全可行，是替代经股动脉入路较好的选择。

替代入路较单一入路提高了TAVR优势

该研究并不是说明，直接大动脉入路和经心尖入路在TAVR术中没有用处，这些入路治疗与没有入路治疗相比还是很有优势的。虽然当前尚不清楚这些入路的TAVR优于外科手术多少，但是从恢复和修复方面来讲，已经有很大优势了。该研究强调首选经股动脉的TAVR，但实际上仍有1/4的患者需要其他替代入路的TAVR，因此也提示不应一味仅发展经股动脉入路。

有专家表示直接大动脉入路和经心尖入路仍然是外科手术，并不是无创手术。对于不符合经股动脉入路的高危患者，应该推迟幸存率较低入路应用，特别是脆弱的老年患者。在治疗过程中从解剖学上来讲选择顺序应该是经股动脉入路、经锁骨下动脉入路、直接大动脉入路和经心尖入路。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=130563

原文标题：UK TAVI Registry Supports Use of Subclavian Access When Transfemoral Not Possible

翻译：Ada