复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 葛均波

      血管造影一直是诊断冠状动脉狭窄以及周围血管疾病的主要方法和标准，但病理研究表明冠状动脉造影所提示的影像与病理解剖结果有很大差异。其原因之一是冠状动脉造影仅提供被造影剂充填的管腔轮廓，而不能显示管壁的病变；其二是冠状动脉粥样硬化常是偏心性或不规则性斑块；另外，冠状动脉在粥样斑块形成时通常发生代偿性扩大。在这些情况下冠状动脉造影不能正确地诊断病变的存在及其导致的狭窄程度。而血管内超声显像是近年来应用于临床以诊断血管病变的一种新的诊断手段，临床应用经验已表明该方法具有直观、准确等优点，被认为是诊断冠心病新的“金标准”。随着冠状动脉内介入治疗技术的蓬勃开展，冠状动脉内超声显像也得到迅速发展。目前，该技术用于指导介入性措施的选择，评价介入性手段的治疗效果，阐明再狭窄的机制。另外，冠状动脉内超声显像也用于诊断冠状动脉综合征。由于冠状动脉内超声显像只用于评价冠状动脉的形态改变，对冠状动脉的功能评价要依靠冠状动脉内多普勒技术。尤其是评价微血管的功能，冠状动脉内多普勒技术与冠状动脉内超声显像相结合可以明确心绞痛的原因。冠脉内压力导丝的应用为临界病变的治疗提供了有力的客观依据。作为评价冠状动脉病变的辅助方法，冠状动脉内超声显像（Intravascular Ultrasound，IVUS）提供了冠状动脉造影（以下简称冠脉造影）所无法了解的冠状动脉形态学和病变性质及狭窄严重程度方面的信息。近期的几项降脂治疗大规模临床研究，IVUS对斑块消长提供了可靠证据，为临床调脂治疗提供了理论基础。随着技术工艺的不断改进，近年来虚拟组织学在临界病变的处理方面起了重要指导作用。有望成为早期识别不稳定斑块预防急性冠脉综合征的有效手段，指导对易损斑块的干预治疗。

1．IVUS在诊断方面的应用进展

      ⑴冠脉造影未能检出的病变：临床上疑诊为冠心病的患者大约有10%~15％不能通过冠脉造影识别出来，而IVUS能在冠脉造影上看似正常的部位检出粥样硬化病变，这可能是由于血管壁发生代偿性扩张而使冠脉造影结果正常。IVUS检出的早期病变对临床预后的影响目前尚不清楚。

      ⑵左主干临界病变：通过冠脉造影来正确评估左主干临界病变的严重程度有时比较困难，其原因可能和以下几种情况相关：①部分患者的左主干较短，无正常血管节段作为参照血管；②主动脉瓣内残余造影剂以及流动的造影剂本身使主动脉开口模糊不清；③左主干远端血管分叉处可能掩盖此处病变。通过IVUS能够准确测量左主干的狭窄程度和部位，但目前尚无IVUS诊断左主干病变的统一标准。有作者建议对左主干狭窄＞60%的病变，其IVUS诊断标准为血管腔横截面积（cross sectional area, CSA）＜7.0mm2；如果该患者无临床症状，其IVUS诊断标准为CSA＜6.0mm2；如果左主干狭窄＞50%或其CSA＜9.0mm2应当进行介入治疗。研究表明，左主干病变一年心脏事件的预测因素包括左主干CSA（OR1.7；95％ CI 0.05～0.59， P＝0.005）、糖尿病（OR6.32；95％CI 1.82～22.04， P＝0.004）、其他主要心外膜血管是否同时出现狭窄程度≥50％的病变（OR 3.80；95％ CI 1.08～13.39， P＝0.037）。因此当IVUS用以评估左主干临界病变的严重程度和决定是否进行介入治疗时，除了CSA以外，必须综合考虑患者是否合并糖尿病以及是否出现其他血管病变。

      ⑶其他冠状动脉临界病变：冠状动脉狭窄50%~75％时，冠脉造影通常低估其病变的严重程度，而IVUS不受投照位置的影响，能精确测量其狭窄程度。研究表明，除左主干之外的心外膜近段冠状动脉CSA＜4.0mm2，通常伴有心肌血流灌注异常，以此作为识别临界病变的标准其敏感性为88％，特异性为90％，对这类血管应当进行介入治疗。当CSA≥4.0mm2时，可以推迟介入治疗。对临界病变的易损斑块，IVUS可以在形态学上根据斑块内低回声区域的大小和斑块纤维帽的厚度识别易损斑块，最近用于临床的虚拟组织学显像可能提供进一步的临床应用价值（图1），虚拟组织学显像可以将斑块内的不同组成成分以不同颜色显示出来并可以定量，从而指导临床及时干预治疗。

2.  IVUS在冠心病介入治疗中的应用进展

      ⑴IVUS指导支架的植入：IVUS研究证实，尽管支架植入后冠脉造影结果非常理想，但实际上有些支架贴壁不良和/或支架扩张不对称。Colombo等人证明了在IVUS指导下使用高压球囊植入支架的益处：支架内急性、亚急性血栓的发生率＜1％，6个月靶血管再血管化治疗（target vessel revascularization，TVR）仅为13％，目前，采用高压球囊植入支架已成为常规手段。支架植入“理想”IVUS的诊断标准包括：①支架完全贴壁；②支架展开对称；③支架展开良好；④支架完全覆盖病变或夹层。

      尽管在高压球囊扩张后，采用IVUS指导能进一步扩大管腔直径，但管腔直径的增大是否减少后期TVR目前尚无定论。CRUISE研究（Can Routine Ultrasound Impact Stent Expansion）表明在IVUS指导下植入支架，其TVR减少38％，但是OPTICUS（Optimal Coronary Ultrasound Trial）研究并未证明此种方法对减少TVR的益处。尽管RESIST研究（Restenosis after IVUS-guided Stenting）发现在IVUS指导下植入支架使再狭窄发生率减少6.3％，但与冠脉造影组患者相比，二者差异异无显著性。AVID研究（Angiography vs. Intravascular ultrasound-Directed Stent Placement）显示IVUS指导支架植入有减少12个月靶病变再血管化治疗（target lesion revascularization, TLR）的趋势，然而与冠脉造影相比，该趋势仍无统计学差异（8％ vs. 12%）。但该研究表明在下列情况下IVUS指导植入支架可能获益：血管直径＜3.25mm及较为严重的病变，尤其是静脉桥血管病变。 这些研究结果的差异，可能和不同的研究者采用不同的支架植入“理想”IVUS标准，以及不同的试验设计、入选患者的标准不同有关。

      ⑵IVUS在支架内再狭窄中的应用：IVUS在支架内再狭窄患者中的应用包括：①识别导致支架内再狭窄的可能原因；②识别支架内再狭窄的类型；③决定支架内再狭窄的程度是否需要再次PCI治疗；④评价治疗后的即刻效果。大多数学者建议应常规使用IVUS以便准确识别支架内再狭窄的原因。支架术后早期再狭窄（术后2个月）通常和植入支架的技术原因如支架贴壁不良、支架未能完全覆盖病变等因素相关，这和经典意义上的支架内再狭窄不同，因而称之为“假性再狭窄”（pseudorestenosis）。最近公布的SIRIUS研究结果为攻克支架内再狭窄带来了曙光，通过对支架两端5mm范围的分析发现：支架远端新生内膜的增殖受到明显抑制，而支架近端新生内膜受抑制的程度则较低，与之相对应，前者药物涂层支架组再狭窄的发生率明显低于普通支架组（2.0％ vs. 7.2%, P=0.002），而后者再狭窄的发生率在两组患者之间无显著性差异（5.8％ vs. 8.1%, P=0.285），这是造成支架段（In-Segment）再狭窄（8.9％ vs. 36.%, P<0.001）的主要原因。进一步分析发现这可能和球囊损伤有关，提示在植入支架时应覆盖所有病变和／或损伤部位，避免两支架支架存在缝隙，如果需要植入两个或两个以上支架时，应将支架重叠一部分。在决定支架内再狭窄是否需要再次PCI治疗时，与管腔新生内膜增生的数量相比，管腔的大小似乎更为重要。研究表明，支架内最小CSA和再狭窄比例呈负相关：当支架内最小CSA≥9mm2时，再狭窄率为8％，如果CSA＜9mm2, 再狭窄率则高达25％。

      ⑶ IVUS在其他介入治疗方法上的应用进展：IVUS可以帮助术者选择合适的患者进行定向旋切（Directional Coronary Atherectomy， DCA），帮助术者确定斑块消除的程度并判断是否还需要进一步切割。病变钙化的深度和程度能显著影响DCA的效果：尽管造影上所见到的钙化被认为是DCA的禁忌证，但IVUS显示一些深部钙化的病变能成功采用DCA治疗；相反，造影可能发现不了的表浅钙化会影响DCA的效果。目前对IVUS指导下进行DCA是否有助于获得理想结果尚无定论。IVUS在血管内放射治疗中的作用也不断受到重视。通过IVUS研究者发现射线可以显著抑制支架内内膜的增生，抑制支架边缘血管的膨展。研究者同时也发现放射治疗区域的边缘出现血管内膜增生和血管负性重塑，导致边缘效应。随着药物洗脱支架的应用，DCA和血管内放射治疗应用越来越少，有关这方面的研究也较少。

3．IVUS在药物洗脱支架中应用进展

      随着药物洗脱支架的广泛应用，支架内再狭窄率明显降低，但是支架近远端的疾病仍然会进展，因此评价病变累及血管壁的程度被重新认识，在裸支架时代，强调的是在覆盖狭窄的前提下，支架越短越好，而在药物洗脱支架时代，更强调支架覆盖病变节段而不是仅仅覆盖狭窄。也正是药物洗脱支架的广泛应用，原来不被人们认识的情况也均暴露出来，晚期支架内血栓形成的问题逐渐引起临床医生的注意，而晚期支架内血栓形成被认为与内膜的不愈合以及晚期支架贴壁不良有直接关系，IVUS可以提供晚期或迟发性支架贴壁不良（图2）。从而为临床抗血小板治疗以及预测血栓形成提供依据。