限盐对心力衰竭患者有害？——新研究又提出新质疑

发布于:2015-12-30 10:55

限钠是一种心力衰竭（HF）管理的干预手段，具有里程碑式的意义，但是目前临床实践并没有良好的支持证据。一项新的观察性研究又对HF患者限钠提出了质疑。该研究发表在JACC: Heart Failure上。

新的研究旨在评估限钠对HF患者的影响，纳入HART 试验833例心衰患者，其中145例患者进行限钠，688例未限钠，但是倾向匹配后两组均为130例患者。通过一系列食物频率调查问卷记录患者钠摄入量。

结果显示，限钠与死亡或HF住院风险显著增加有相关性(42.3% vs. 26.2%; HR: 1.85; 95% CI: 1.21-2.84; p=0.004)，主要原因为限钠组HF住院率(32.3% vs. 20.0%; HR: 1.82; 95% CI: 1.11 to 2.96; p=0.015)、心脏死亡率(HR: 1.62; 95% CI: 0.70 to 3.73; p=0.257)和全因死亡率较高(p=0.074)。亚组分析结果显示，对于未接受血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的患者，限钠与死亡或HF住院发生率增加有相关性(HR: 5.78; 95% CI: 1.93 to 17.27; p=0.002)。

虽然该研究结果不支持HF患者限钠，但是由于观察性研究和回顾性研究的性质，这一证据说服力并不强。

作者表示：“根据该研究结果，美国心脏病学基金会/美国心脏病学会（ACCF&ACC）应将慢性心衰患者限钠指南建议等级降至IIb级，同时需要随机对照试验验证限钠对心衰的影响。”

2009年心衰指南中，HF限钠建议等级为I级（建议），但是根据仅为专家共识（C级证据）。2013年HF指南将这一证据降为IIa级（合理）。

专家谴责证据缺失

在一篇同期社论中，专家指出虽然该试验具有局限性，但是也不能全信当前指南。相对于限钠给患者带来的风险，确认限钠是否有益最为重要。

另一篇同期社论中专家提到，支持限钠的“传统逻辑”需要证据，而可获得文献中并未提供相关的证据。该试验提出了更多疑问并未提供答案。

Milton Packer, MD(Baylor University in Dallas)评论到：“我们也不确定如何看待这些数据。回顾性分析证据的有效性并不强。我们应该抛弃所有的结果吗？这个试验结果会让我们质疑我们的指南建议吗？可以说，这些数据并没手起到力挽狂澜的作用。尽管指南建议在过去50年改变很大（无重要原因），但是任何限钠的建议一直都没有依据。这项试验后，任何关于限钠的建议仍无依据，对于HF患者摄入纳的建议一直缺少证据。”

Salim Yusuf, MD, DPhil (McMaster University in Hamilton, Ontario)评论到：“我支持开展随机对照试验验证限钠是否可使HF患者获益。越来越多的流行病学研究结果证实不同疾病患者钠摄入量< 4 g/d无任何临床获益，比如PURE试验，ONTARGER试验。”当然，对于较低钠摄入与较差结果有相关性的证据日益增多，尽管流行病学研究存在局限，但是指南委员会也不能坐视不理。唯一的解决方法就是开展随机对照试验。在开展试验的过程中，可暂停推荐纳摄入量<3 g/d，因为不确定该剂量是否有害。现在的问题不是谁对谁错，而是验证什么是对的。