可降解消失的冠脉支架无疑是近年来介入心脏病学领域最具前景的技术之一，但是近期接二连三的研究结果发出了警惕的声音可降解消失的冠脉支架无疑是近年来介入心脏病学领域最具前景的技术之一，但是近期接二连三的研究结果发出了警惕的声音：尽管生物可降解支架（BVS）临床表现与永久性金属支架具可比性，但却增加支架内血栓风险。

目前新增的证据足以引起研究者去重视这一新技术所带来的支架内血栓问题的真实性，并对这一重要信号展开讨论，毕竟，这是一项极具潜力和前景的前沿科技，因此找到问题，并为目前正在进行的临床研究提供解决方案的重要提示，对BVS的前行意义重大。

近来，至少有三项发表研究聚焦Absorb依维莫司生物可吸收支架，其中一个特别关注点就是支架内血栓。第一项是2015年11月Lancet在线发表的包括6项临床试验的荟萃研究；第二项是本周在线发表于JACC: CardiovascularInterventions 的扩展荟萃分析，包括了增加的注册研究数据；第三项是来自慕尼黑和德国2家高手术量中心的真实世界结果，Abosrb BVS当前在美国还在研究阶段，但在这两个地区已获批。

Salvatore Cassese博士（Deutsches Herzzentrum，Munich, Germany)发表在Lancet的文章中对 ABSORB China，ABSORB Japan，ABSORB II 和III，EVERBIO II和TROFI II6项临床试验进行了荟萃分析，结果发现，置入Absorb生物可降解支架后中位随访12个月后，患者明确的或可能的支架内血栓显著高于置入依维莫司洗脱金属支架（OR 1.99；95% CI 1.00～3.98）患者。置入的依维莫司洗脱金属支架包括Xience V，Prime和Expedition。

2309例置入生物可吸收支架的患者相对1382例接受Xience支架的患者，其确定的和可能的支架内血栓比为1.3%比0.5%。Absorb装置较依维莫司洗脱支架还有更高的MI发生率倾向（5.2% vs 3.5%），但这一差异无统计学意义。1年时靶病变血运重建（TLR），靶病变失败（TLF）以及全因死亡率均相似。

Michael Lipinski博士和Ron Waksman博士（MedStarCardiovascular Research Network，Washington, DC）在线发表在 JACC: Cardiovascular Interventions上的报告包括了一项扩展的验证Absorb支架的临床试验荟萃分析，以及来自其他一些注册研究，例如GHOST-EU研究的数据。这些研究共纳入8351例置入Absorb支架的患者和2159例接受金属DES的患者，Absorb支架治疗组患者确定的/可能的支架内血栓发生率为1.2%，为DES组患者的2倍（OR 2.06；95%CI 1.07-3.98）。此外，这一分析显示了可疑的BVS MI风险具有统计学意义（OR 2.06；95% CI 1.31-3.22），但是患者血运重建发生率无差异。

最近，发表在Catheterizationand Cardiovascular Interventions杂志的文章，对在慕尼黑和德国的2家高手术量中心的患者进行了分析，结果显示，2.6%接受BVS置入的患者在12个月时发生了确定的支架内血栓，这几乎是荟萃分析结果的2倍。

专家观点

参与德国研究的研究者，引用了“ISAR-ABSORB”研究结果，即确定的支架内血栓发生率“不显著”，但尚需进一步研究证实。 资深研究者Robert Byrne博士及其同事认为，在明确这些装置在临床应用中的角色前，需要更多患者接受更长期的随访。

曾在 Lancet杂志发表文章后同期发表社论的AlokeFinn博士（Emory University School of Medicine ，Atlanta, GA）指出，这是一项新技术，对介入心脏病学是一个新领域，在某种程度上对它的研究其实早已开启，但如今通过最先进的尝试已将其带入临床领域。也因此，它正面临着一些意想不到的现实问题，这就如同第一代DES，或所有的支架一样，也曾面临不可预知的问题。研究人员仍在努力探索这一新技术如何发挥作用，血管将有何种反应，何为BVS设计的要点，以及如何使这些问题得以改善。

Finn认为，尽管要考虑支架内血栓风险，但这一风险不会阻止该技术进入临床试验。但他同时强调，研究人员和临床医师需要进一步了解导致这些时间的原因所在，从而有针对性的应对。

Byrne 认可以上评论，但强调，现阶段，BVS很明显还不能与现有治疗金标准抗衡。

BVS尚处于早期阶段

生物可吸收支架旨在将抗支架狭窄药物输送到病变处后在一定时间内彻底消失，以此解决一些永久金属支架导致的晚期血管问题，Absorb支架大约需要3年时间完全降解。在欧洲，已有两款支架获得CE认证，分别是Absorb和novolimus洗脱 DESolve支架，Absorb更早进入临床试验，且应用更广泛。目前美国FDA尚未批准任何一款BVS。

作为ABSORB III试验的研究主席，Gregg W. Stone博士（Columbia University MedicalCenter，New York，NY）指出，尽管支架内血栓这一信号已经随着时间有所减少，但其确实在注册研究中发现，而且在随机临床研究中也再次出现，包括ABSORB III试验。在一个绝对水平上，它有相对较小的增加，但是确实存在。但同时他也强调，风险需要从不同角度解读，尤其应考虑到这一新技术的学习曲线。在这些研究中，医师都是首次使用这些器械。而这一支架尚处在其第一代支架产品阶段，这都需要相较标准支架，采取不同的操作技术，而Stone并不认为医师在早期操作标准支架时能像现在一样得心应手。

Absorb支架（由一个球囊扩张生物可吸收聚丙交酯支架构成）的支架柱相对较厚（150µm），以增加径向支撑力。Finn认为对接受这一技术的患者病变处进行预处理是“有必要的”。球囊扩张和后扩张均存在局限性，因为支架的非金属性，支架较传统装置更易断裂。“我们不能用金属支架经验来推断如何置入BVS，两者截然不同。”

支架内血栓形成时间

Waksman指出，BVS支架内血栓发生时间相对较早，这意味着问题更可能是机械问题而非延迟愈合。在Lancet荟萃分析中，相较金属支架置入患者，置入BVS的患者早期支架内血栓有显著的时间决定性风险。整体上，确定的/可能的支架内血栓在术后30内为3倍。Lipinski 和Waksman的荟萃分析中，急性和亚急性支架内血栓风险分别为0.27% 和0.57%。

因此，增加的支架内血栓风险可能由支架贴壁不良或置入小血管有关。例如，ABSORB III中，接受Absorb支架置入的患者支架内血栓发生率为1.5%，依维莫司洗脱金属支架组患者为0.7%，无显著差异。但是如果排除相对直径小于2.25 mm的血管，支架内血栓在Absorb组和Xience组分别为0.9%和0.6%。

Waksman强调，有些问题与对技术的了解有关。手术过程中的影像检查或许能够帮助解决问题，例如衡量支架到血管的匹配度。目前小血管应当排除入选。

输送性和预扩张的重要性

Byrne认为在他的研究组，器械输送性不是一个难题，原本他以为BVS通过性会相对较难，特别是支架有较厚的支架柱情况下，但他本人还是对易于操作的通过性感到意外。并且如同Stone认为的，对病变进行高压预处理是关键，同样重要的还有辅助技术的使用，例如选择球囊尺寸，旋磨和使用IVUS。Byrne的经验是，如果不正确进行预扩张，那么即便再如何进行后扩张也无济于事。

Stone认为，目前这一技术的早期阶段，不能将手术细节贯彻在日常临床实践是非常值得关注的事情，因为这可能导致更高的支架内血栓发生。

对于下一步如何进展，Finn认为，目前的结果对早期支架内血栓引起了关注，但是尚缺乏长期随访结果，并指出，聚合物的降解在动物体内完全降解需要32个月，1年时观察到有炎症发生。更厚的支架柱意味着血管愈合较慢，同时也留给优化DAPT一些未解的问题。

尽管目前对早期支架内血栓可抵消永久性金属支架长期风险尚不能定论，但未来装置的迭代更新加上医师对器械使用的熟练将降低早期支架内血栓的危害。

Byrne认为BVS仍然是有前景的一项技术，因为金属支架毕竟尚存一些晚期安全事件问题。未来3到5年，医师或许会对10%至15%的冠脉病变患者使用BVS治疗。目前德国这一数字为近5%，但是随着术者对这一技术使用的“老到”以及技术本身的提升，使用率将有所增加。

Stone提示，第二代Absorb BVS将在今年晚些时候开展人体试验。第二代支架将有更薄的支架柱。现在，BVS对大血管或非钙化病变患者是很好的选择之一。对那些还有20，30或40年生存时间的年轻患者，也将获益于BVS。此外，Stone还认为ACS患者也将能够从中获益，但病变最好较软，并且金属支架起不到很好作用情况下。

Waksman认为，如果支架在美国获批，未来需要谨慎选择患者与病变。尽管Absorb不是一款“常规”支架，不能被常规使用，但是目前的风险将有望解决。

原标题：Increased Early Risk of Stent Thrombosis With the Absorb Bioresorbable Scaffold

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=133501

翻译：Amy Chi