讲者   武汉亚洲心脏病医院心内科  李继文

  2015年世界健康组织（WHO）公布的数据表明SCD占全球心血管疾病死亡人群的40%~50%，美国SCD发生率45万例/年，中国为54.4万例/年。80%的SCD主要由冠心病（80%）导致，多数由恶性心律失常引起。Framingham研究显示在冠心病死亡事件中50%死于恶性心律失常导致的SCD。80%以上的SCD患者尸检发现有冠心病证据。

冠心病SCD高风险人群为急性冠脉综合征患者、心肌梗死后患者、缺血性心肌病左室射血分数低下患者。循证医学研究和流行病学调查表明，具有下列四大危险因素的患者猝死风险明显增加：频发早搏、非持续性室速、晕厥前兆或晕厥、更低EF值。

早期电复律是挽救SCD患者最有效措施，主要包括：自动体外除颤器（AED）、植入式心脏转复除颤器（ICD）。在ICD植入的临床研究中，CIDS、CASH、AVID试验患者中73%~83%有冠心病（二级预防），MADIT、MADIT-Ⅱ、MUSTT试验患者均为冠心病心肌梗死后（一级预防）。

以上证据表明，冠心病和猝死之间存在着非常紧密的联系，但是目前我国人均ICD的植入量仍然较低，其中原因除了经济发展有限，医保政策不支持、患者接受程度低等，最重要的是心律失常检出率不高，特别是恶性心律失常。然而，ICD植入适应证中明确提出ICD使用于不明原因性晕厥。因此，提高冠心病患者恶性心律失常的检出率对预防心脏猝死非常重要。

目前,临床常用心律失常的诊断手段包括：心电图（ECG）（检出率：2%~11%）、24 小时Holter（2%）、体外循环记录仪（20%）、直立倾斜试验（11~87%）、EP检查（11%）、神经相关检查（0~4%）。因为ECG、Holter检出率很低，而EP的接受程度较低，所以目前临床诊断工具难以满足冠心病猝死高危患者筛选的需要。然而，近十年来长程监测已经取得了很大的进步，并且已经证实它诊断黒朦、晕厥有很大的优势和意义（见图1）。从技术角度上讲，长程心电监测包括Holter监测、体外循环记录仪、植入式循环记录仪三种，其相关的适应证、局限性、证据级别见图2。下文主要介绍便携式心律遥测系统（MCT）和植入式心电事件监测器（ICM）。 

 
   图1

 图2

 便携式心律遥测系统（MCT）

MCT的特点是可佩戴贴片式，体积小，防水，可持续佩戴达7~14天，新型MCT可长达1个月；适用于有心律失常相关症状，心电图及常规Holter均未发现异常，又不愿行植入Holter检查者，尤其适用。国外研究表明长程心电监测仪可以显著提高诊断率（见图3）。

 图3

NUVANT系统是最早的MCT系统，适用于监测各类心律失常，包括室上性心动过速（如心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速）、室性心律失常，心动过缓和传导障碍。该系统的组成分为贴片式监测仪和便携式数据传输设备（见图4），其使用方法见图5，收集心电数据包括心率≥130 bpm，心率≤40 bpm，心跳骤停≥3 s，房颤及室速/室颤。同时，NUVANT也可给出详细的心电图分析报告。武汉亚洲心脏病医院已经开展了MCT上市前临床研究，以下是两例病例：

图4

 图5

  病例（一）

 患者，女性，62岁，反复黒朦、晕厥

 诊断：高血压病，晕厥待查

 多次动态心电图未见异常，住院期间心电监测亦未见异常

 佩戴Patch出院，院外再发黒朦。

 2014.04.04监测发现Ⅱ度Ⅱ型AVB（见图6）。

 处理：通知患者入院，立即行永久起搏器植入术

 结果：术后随访12个月未再发作黒朦、晕厥

  图6

病例（二）

女性，72岁，反复黒朦、晕厥

诊断：冠心病PCI术后晕厥待查

2011年6月因“冠心病单支病变”行PCI术，2013年3月起反复黒朦、晕厥，晕厥前有心悸不适。每次持续时间仅数分钟，多次行24 h动态心电图均未见异常，2013年10月佩戴Patch监测发现快室率房扑、房颤、转复过程见4.12 s长间歇（见图7）

处理：通知患者入院，择期行房颤射频消融术

结果：术后随访12个月未再发作心悸、黒朦、晕厥

               图7

植入式心电事件监测器

ICM是一种用于记录皮下心电图，可自动激活和由患者激活的植入系统；适用于：有临床症状或状况，处于心律失常风险增加状态的患者，经历过短暂症状，可能提示有心律失常的患者。ICM在国外应用越来越普遍，2009年ESC/HRS晕厥指南指出，对于晕厥频率大于每周一次的患者使用Holter监测（Ⅰb）；植入期间可能反复晕厥的低危患者采用可植入式循环记录仪（ILR）进行监测（Ⅰb）；为综合各种检测手段后仍未查明原因的高危患者选择ILR进行监测（Ⅰb）。目前ICM主要包括Reveal XT和已获CFDA批准的Reveal LINQ（见图8）。RevealEaSyAS研究（见图9）和PICTURE研究（见图10）均证实ICM诊断能力更强，检出率更高，更精准，其主要原因在于器械房颤算法可以精确监测出99.1%的发生过房颤的患者，简化的植入流程以及重新设计的氮化钛涂层电极保证了高保真的心电信号。ICM极大降低了医生浏览患者事件的负担，假阳性事件降低46%。LINQ的体积较小、ECG存储时间较长、植入工具更简单及操作更简单（见图11、12、13、14）。以下是植入ICM的两例。

   图8

  图9

 图10 
图11

 图12

    图13

 图14

病例（一）

患者，男性，76岁，反复黒朦、晕厥

诊断：冠心病、三支病变、陈旧性心肌梗死、CABG术后

常规心电图和Holter未见异常，植入ICM（Reveal XT）。2012年9月发生晕厥（见图15），心电图提示多形室速。植入ICD

          图15

病例（二）

患者男性，46岁，反复胸闷，心悸伴有黒朦、晕厥

诊断：晕厥待查

常规心电图和Holter未见异常，植入ICM（Reveal LINQ）。心电图提示非持续性室性心动过速，伴有ST段改变；冠脉造影提示前降支近端病变，PCI术后随访未再发晕厥（见图16）。

               图16

冠心病是心脏性猝死的主要病因，恶性心律失常是重要的机制。常规心电图和Holter难以满足冠心病猝死风险评估的要求，长程心电监测能够提高恶性心律失常的检出率，有助于筛选冠心病猝死的高危患者。

来源：医心编辑部