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【CCC&CISC 2016】孙福成:选择适合东亚人群的P2Y12受体抑制剂

发布于:2016-01-25 10:04    

讲者 北京医院心内科 孙福成

 

2016年1月15日第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙在北京巡礼召开,来自北京医院心内科的孙福成教授在会上作了题为“选择适合东亚人群的P2Y12受体抑制剂”的精彩报告。

 

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效的治疗措施是第一时间内使冠状动脉血流得到恢复,也就是通常所说的再灌注治疗。再灌注治疗包括药物治疗(溶栓)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI),这两种治疗均很有效。然而,不管采取何种方法都必须要进行抗血小板治疗、抗栓治疗。P2Y12受体拮抗剂是各种指南推荐、临床上常用的心血管病抗栓治疗方案。目前,临床上可供选用的P2Y12受体抑制剂有氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。


不同人群由于自身特点,抗栓或抗血小板治疗方案也不尽相同。虽然近年来,欧美急性冠脉综合征(ACS)指南对于新型的P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐,比如2015年 ESC NSTE-ACS指南和2014年AHA/ACCE NSTE-ACS指南中P2Y12抑制剂都作为Ⅰ类推荐,但是新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群的研究,而针对东亚人群的临床证据非常有限(见图1)。因此,对于东亚人群如何选择适合的P2Y12受体抑制剂非常重要。


 图1


东亚ACS人群是否适用欧美指南

 

 东亚人群和美国人群自身特点的差异亚洲和美国人群ACS表现的存在差异性(见图2),亚洲PCI患者发生主要终点事件风险明显低于或相似于白人患者(见图3),而且东亚PCI患者发生支架内血栓风险明显低于西方国家(见图4)。另一方面,亚洲ACS患者抗血小板治疗中出血风险高于白种人(见图5)。总的来说,东亚ACS/PCI患者不同于欧美人群的自身特点是出血风险高,缺血风险低。


图2


图3


图4


图5


新型P2Y12受体抑制剂在东亚与欧美ACS患者治疗中的临床获益差异

 

大量临床研究显示,新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS患者治疗中的临床获益与欧美人群存在很大的差异(见图6)。基于欧美ACS/PCI患者的临床研究,比如PLATO研究和TRITON-TIMI 38研究结果显示,新型P2Y12抑制剂可降低缺血风险,不增加严重出血风险(见图7),但是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究,比如PHILO研究、KAMIR-NIH研究、PRASFIT-ACS研究结果却显示了不同的结果,即新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似,出血风险显著增加。(见图8)。


图6


图7


图8

 

PHILO研究:该试验是一项多中心、随机双盲试验(入选发病24 h内计划性PCI的ACS患者,n=801:日本721例,台湾35例,韩国44例,国籍不明1例),1:1随机分配到两个治疗组。结果显示主要安全性终点:首次出现大出血;主要有效性终点:MI、中风和心血管死亡复合事件。结果显示,替格瑞洛主要终点不优于氯吡格雷,出血风险却增加。这可能与东亚人的体质指数较低有关,可能是东亚ACS患者与抗血小板药物有更高的暴露剂量有相关性。

 

KAMIR-NIH研究:该研究旨在对比新型P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的短期疗效。该研究共纳入来自韩国急性心肌梗死卫生研究所注册的4029例成功行PCI治疗的AMI患者,经倾向性评分配对后筛选出1076例患者进行对照分析,以比较使用替格瑞洛和氯吡格雷的疗效和安全性。主要安全终点:住院期间发生TIMI定义的大出血或小出血;主要有效终点:住院期间心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合事件。结果显示,患者住院期间临床终点事件风险替格瑞洛组与氯吡格雷组相似(见图9),新型P2Y12受体抑制剂显著增加东亚人群AMI患者出现风险,且没有预防缺血性事件。因此,新型的氯吡格雷和传统的氯吡格雷有效性是一样的。


图9

 

PRASFIT-ACS研究:该研究对比日本ACS患者中低剂量普拉格雷与氯吡格雷的疗效和安全性。该研究是一项随机、双盲、平行对照研究共纳入1363例日本行PCI的ACS患者,随机分为氯吡格雷治疗组(n=678;负荷剂量300mg,维持剂量75mg)和普拉格雷治疗组(n=685;负荷剂量20mg,维持剂量3.75mg),治疗时间24-48周,随访时间14天。本研究中普拉格雷使用了较低剂量,仅为欧美人群推荐剂量60mg,维持剂量10mg/d)的1/3。结果显示,两组主要终点事件差异无临床意义,并且两组总体出血风险也相似(图10),因此日本性PCI治疗的ACS患者,低剂量的普拉格雷疗效与氯吡格雷相似,非CABG相关的出现事件发生率相似。该研究最重要的结论就是普拉格雷在和氯吡格雷在相同有效性的前提下安全性提高了。

                               

图10

 

然而,PHILO研究和KAMIR研究的样本较小,因此,还未来需要大规模的临床研究来验证抗血板药物在东亚ACS患者中的疗效和安全性。

 

东亚人群的首选方案

 

2014年世界心脏联盟(WHF)制定了《东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的专家共识》东亚共识指出,氯吡格雷+ASA是东亚ACS/PCI患者双联抗血小板治疗合理的首选方案,具体如下:目前尚无确凿证据支持新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中临床获益优于氯吡格雷;抗血小板药物,尤其特格瑞洛和普拉格雷等新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS/PCI患者中的有效性和安全性仍需进一步的评估;氯吡格雷+ASA是东亚ACS/PCI患者双联抗血小板治疗合理的首选方案。东亚共识提出了解决东亚ACS患者临床研究实践的发展趋势和建议,强调了未来研究需求和方向。

 

COMMIT/CCS-2研究奠定氯吡格雷在东亚尤其中国ACS患者中抗血小板治疗的一线地位(见图11),其结果显示,相比单用阿司匹林,氯吡格雷+ASA显著降低中国STEMI患者28天时死亡、心梗、卒中负荷终点相对风险达9%,显著降低28天时相对应死亡风险达7%,氯吡格雷可显著降低中国STEMI患者的早期缺血风险和死亡风险,。氯吡格雷显著不增加中国STEMI患者出血风险(见图12)并且氯吡格雷拥有丰富的东亚ACS/PCI患者循证证据(见图13)又基于大量临床循证证据,氯吡格雷在国内外ACS权威指南中均获Ⅰ类推荐(见图14)。


图11


图12


图13


图14

 

总结

 

东亚ACS患者缺血风险比白种人低,而出血风险更高;抗血小板治疗窗右移,更需要关注疗效和安全性平衡。针对东亚ACS/PCI患者的临床研究提示:氯吡格雷疗效与新型P2Y12受体抑制剂相似,出血风险更低。氯吡格雷是东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的合理首选,原因是氯吡格雷具有确凿的亚洲及中国患者循证证据及丰富的临床使用经验;尚无明确的数据支持普拉格雷或替格瑞洛在亚洲患者中的疗效及安全性优于氯吡格雷;氯吡格雷疗效安全性平衡,获得国内外权威指南Ⅰ类推荐。


来源:医心编辑部




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