北京大学人民医院心脏中心 心血管研究所 胡大一

      新近在美国心脏病学院（ACC）学术会上公布，新英格兰医学杂志电子版同日全文发表，美国最畅销报纸US Today 的2007年3月27日头版报道了对比经皮冠状动脉血管重建和根据指南强化药物治疗改善稳定性冠心病患者的预后（COURAGE）试验的结果，引起医学界与社会的关注。研究入选2,287例严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70%狭窄。

      主要研究者William Boden教授指出，至今没有证据表明在稳定的冠心病患者中PCI与药物治疗对比能否减少死亡和心肌梗死的预后终点。而冠心病的药物治疗进展迅速尤其是他汀革命的巨大成就。

      在COURAGE试验中，2,287例患者均依据指南，接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81～325mg，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg。在此基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。预先设计的预后终点为总死亡率，严重心血管事件（死亡、非致命心肌梗死或卒中），单独计算非致命性心肌梗死或因急性冠状动脉综合征住院。

      大部分患者（95%）有心肌缺血的客观证据，69%的患者为多支血管病变，31%的患者为单支血管病变。三分之一的患者为左前降支近段病变。5年时64%的患者应用ACEI，93%的患者应用他汀类药物，95%的患者应用阿司匹林，85%的患者应用β阻滞剂。平均LDL-C水平降至71mg/dL。两组患者的饮食和运动控制及戒烟的比率都较高。

      两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因ACS住院）。心肌梗死患病率在药物联合PCI组13.2%，单独药物组12.3%，因急性冠状动脉综合征住院丙组介入为12.4%和11.8%。

      两组患者在随访中的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显（1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%）。联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。

      Boden指出，单独药物治疗组中有三分之一交叉至需用PCI，但值得强调的是三分之二的患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括冠状动脉旁路移植技术（CABG）。

      US Today指出，很多患者药物治疗已经足够，可以不用手术。US Today还指出，在美国1年内接受PCI治疗的100万患者中，大约有一半为稳定性心绞痛。报纸评论认为，对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，加上指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗。同时认为这项试验是一项具有里程碑意义的研究。对于医师和广大患者，这一重要研究的重要意义是，以往人们重视PCI或CABG途径，相对忽视了药物治疗，而现在我们应重视第三个途径—理想的药物治疗和改变生活方式。同时会议的每日新闻也刊登了同样的内容，即心肌梗死应用药物洗脱支架可能增加死亡的风险，在没有证实之前建议尽量避免使用药物洗脱支架。

      我们认为医师面对的治疗是整体的患者，不是造影或CT显示的病变，稳定的冠心病患者都需要PCI吗？我们的医疗实践是否存在PCI不适当或过度使用的情况？值得反思。

      国内外专家对该研究有很多解读，有人提出研究本身有很多设计的缺陷，有人认为研究结束于2004年，而2004年之前，以置入的裸支架为主，不能代表现在的最新治疗水平。但药物洗脱支架，特别是晚期血栓问题淡化了PCI明显的优势。英国最著名的心外科专家也认为近些年随着外科手术和支架技术的不断的发展改进，忽略了药物治疗多年来的成果，应当认识到治疗冠心病不只CABG术和应用药物洗脱支架，药物治疗和改变生活方式也作为一个非常重要的方面。应强调，生活方式改变和药物治疗是稳定性心绞痛患者的最基础的治疗。

      试验中有2/3的患者在五年之间不需要做干预治疗。因此对于很多人，尤其是很多老年人，药物治疗在五年内有很好的效果。稳定性心绞痛患者在临床很常见，我认为该研究对规范介入技术和保护中国的患者有积极的作用。

      国内医师对研究也提出了很多意见，任何试验都有它的局限性。医务人员应正确理解试验，不要总是挑剔，没有一个研究是完美的。每件事情都要走很长的路，才可以得出结果，该研究的意义就在与此。

      规范治疗，避免介入技术的滥用，提高医疗质量是每个心血管医生的责任。COURAGE研究实际上强调了稳定性心绞痛的患者不一定必须进行介入干预，首先必须规范药物治疗和向患者进行健康教育。在今天的中国，很多医生自己都吸烟，又怎么能够给心血管患者谈戒烟？如果每个心血管医生都不吸烟，都能劝戒吸烟的患者戒烟，结果是完全不同的，会很有效果，没有成本。