STEMI患者需要积极地进行再灌注治疗，再灌注治疗是通过药物或器械开通梗死相关动脉（IRA），恢复有效前向血流，从而挽救濒临坏死的心肌细胞。再灌注手段有溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。限于技术和医院条件的限制，急诊CABG不作为急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗的常规手段，患者到达医院后，医生面临的最大挑战是如何在极短时间内选择冠脉再开通的最佳治疗方案：直接PCI还是溶栓？这一问题也一直是临床医生的争论焦点，在第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙（CCC&CISC 2016）大会上，来自西安交通大学第二附属医院的王聪霞教授和首都医科大学附属北京安贞医院的刘宇扬教授在现场展开了精彩的辩论，下文分享两位教授的观点。

王聪霞：直接PCI是适合STEMI患者再灌注的策略

中国心肌梗死注册登记（CAMI）研究结果显示对于实施再灌注治疗STEMI患者，急诊PCI比例达到80.5%（见图1），省级医院STEMI患者直接PCI比例达到94%，死亡率也最低（见图2）。该研究覆盖了27个省和4个直辖市，且每个省和直辖市均至少纳入一家省级、区级和县级医院，最终共有108家医院参与。在2013年1月至2014年9月期间，共纳入26 103例AMI（发病7天内就诊、包含STEMI和NSTEMI）患者。该研究的特点是：（1）具有代表性，纳入的医院代表了不同地区、不同经济水平、能获取的不同医疗资源；（2）信息准确、可靠，由心血管病专家或心血管病研究院直接跟进研究并进行数据收集从而确保收集信息的准确性和可靠性；（3）随访近两年，可动态反应AMI患者的药物治疗状况和治疗结果等。

图1

图2

对于STEMI患者，时间的丧失就是心肌的丧失！“时间就是心肌，时间就是生命”。 CAMI研究揭示了我国STEMI患者的时间延误，体现在以下两个方面22.4% STEMI患者在发病后超过24小时到达医院，到省级医院就诊的患者仅有17% 左右能在发病3小时内到达医院；县医院的患者则有30% 能在3小时内到达医院；到院接受急诊PCI治疗（D2B）的中为时间为165分钟，满足指南D2B<90分钟的患者比例为24.3%，从入院到溶栓时间（D2N）为130分钟，满足指南D2N<30分钟的患者比例为19.6%。

“直接PCI是适合我国STEMI患者再灌注策略”的理由

目前，我国STEMI患者实施直接PCI的存在很多有利条件。首先，CCU以及导管室的配置率较好，县级医院CCU和导管室配置达到78%和44%，省级医院更是高达100%和100%（见图3）。其次，药物治疗的充分应用，比如阿司匹林的应应用高达97%（见图4），这也保证了直接PCI的顺利进展。

图3

图4

针对我国普遍就诊延迟（院前延迟），直接PCI治疗策略是否适合？2012年ESC STEMI指南就指出，由于随着时间的延长溶栓的临床获益逐渐降低，患者就诊越晚的（特别是超过6 h）越应考虑转运直接PCI，这样优于溶栓治疗，对于就诊晚的患者，可以接受转运行直接PCI“弥补”所延迟的时间。同时，有研究已经证实直接PCI对于延迟就诊2~6 h、超过6 h患者获益均优于溶栓治疗。

针对我国普遍“院内延迟”选择“直接PCI治疗策略”还是“溶栓后早期PCI”？WEST研究（2006年）表明，急诊直接PCI组和药物溶栓后早期PCI组30 d联合终点事件（死亡、心肌梗死、再发缺血、心力衰竭、休克和室性心律失常）没有显著差异。同样GRACIA-2（2007）研究将212例患者随机分诊为PCI组和药物溶栓后早期PCI组，溶栓后PCI时间为3~12 h；结果显示两组之间6个月时出血及联合终点事件死亡、心肌梗死、卒中和再血管化没有显著差异。最近STREAM研究（2013年）也显示直接PCI和药物介入策略给患者带来相似的获益。

未来：直接PCI是适合我国STEMI患者再灌注策略的理由

针对STEMI患者院内延迟，我国采取的应对措施是建立胸痛中心认证（CCPC）和启动急性心肌梗死救治项目、建立区域协同救治网络。

CCPC项目在2013年10月正式开展，目前已经取得的进展包括：对最初的19家中心在认证前后比较发现，关键质量指标明显得到改善，如D2B时间从109 min缩短至79min；目前共有7批医院认证，从2014年4月的第一批仅有5家医院到2015年12月第七批认证的44家医院，认证项目将更快覆盖更多医院。建立规范化胸痛中心显著缩短了直接PCID2B时间，并显著改善了患者预后（见图5）。

图5

中国急性心肌梗死救治项目中国急性心肌梗死救治项目于2015年启动，计划覆盖全国15个省市自治区、200家有急诊PCI资质的网络中心医院，预计800家基层医院，实现院前急救体系无缝对接（见图6），提高急性心肌梗死患者救治比率，提高转运效率，缩短缺血时间，改善中国急性心肌梗死患者的救治水平（救治网络流程图见图7）。建立区域协同救治网络的建立缩短了首诊于非PCI得STEMI患者的转运时间、D2B时间等（见图8）。同时，STEMI患者不同再灌注治疗方式的比例也发生了变化，溶栓治疗有25%降至20%。

图6

图7

图8

总结

STEMI患者再灌注的获益程度首先取决于时间，无论采取何种方式都要快速、持续、尽早恢复梗死区域的动脉血供，这样对于减少心肌损伤、改善临床预后是最重要和最有效的。

直接PCI依然是适合我国STEMI患者的再灌注策略：导管室的配置、抗栓药物的规范应用和直接PCI占目前再灌注治疗的80%；且对于就诊延迟者，相对于溶栓来说直接PCI仍是一个首选的再灌注策略；溶栓后尽早PCI对STEMI患者是否获得相似益处目前还存在很多疑问；胸痛中心认证项目将大幅改善D2B时间达标率；区域协同救治网络的建立缩短了患者的转运时间，使更多患者具有直接PCI的机会。

刘宇扬：D2B时间启示的STEMI治疗策略

2014年中国心血管数据报告显示2002年~2013年急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势。目前，中国STEMI患者的治疗现状是早期再灌注治疗严重不足，但是随机对照试验（RCT）研究表明，再灌注治疗，越早越好。然而，大量研究结果均显示，直接PCI优于溶栓治疗。因此，在急性心肌梗死在现有医疗不断完善，救治技术不断提高的条件下，是否需要进行溶栓治疗成为业内一大争议热点。

D2B时间的建立意义及其启示

D2B时间是评估心血管中心整体医疗质量的一项标准，它最大的意义是改变了心内科的诊疗流程和急救医学背景下心内科与救护运动系统的合作方式。自ACC/AHA 在ST段抬高型心肌梗死诊治指南中将D2B作为 Ia级推荐意见后，D2B逐渐成为全国性的质量评价指标，因此缩短直接PCI 患者的D2B时间已成为改善预后的关键环节，并且研究已经证实D2B时间越短，患者的救治效果获益越高；2014年ESC/EACTS 心肌血运重建指南要求D2B时间<60 min（见图9）。虽然D2B设立显著改善了STEMI患者的救治情况，但是D2B时间作为STEMI治疗质量评价标准是有局限性的（见图10），并且对于现有的医疗救治体系中，D2B时间从109 min下降到79min仅在于大城区由医疗救治体系的医院，在偏远山区还是不可行的，并且我国STEMI患者再灌注治疗普遍出现院内延迟，满足指南D2B<90 min的患者比例仅为24.3%。

图9

图10

根据D2B时间得到的启示是，对于STEMI患者，时间就是生命。溶栓治疗不仅解决了基层医院医疗资源缺乏的难题，还一定程度上克服了基层医院医疗水平的相对落后，因为相比于PCI治疗，溶栓治疗更简单可行性更高。即使溶栓未通，该治疗也可为后续的补行PCI争取了时间和条件，这样看来溶栓，溶栓治疗对于处理基层医院的急性心肌梗死更为必要。但是溶栓并非STEMI患者的治疗终点，溶栓后的患者应尽快转运到PCI中心，以备必要时行PCI治疗。溶栓的目的是及时实施再灌注，为下一步实行PCI奠定了一定的基础。

 如何减少STEMI患者的出血风险

临床医师不愿进行溶栓的主要原因是出血风险，减少出血的方法如下：根据年龄、肾功能调整抗凝和溶栓剂剂量，合理选择抗凝剂；溶栓后的PCI尽量桡动脉入路；溶栓后合理选择抗血小板药物比如P2Y12抑制剂的选择，GPI尽量避免使用）；最后使用PPI预防GI出血。在STREAM研究中，在入组了20%的患者时，发现药物-介入组颅内出血发生率显著高于PPCI组（0 VS 2.6%）；然而，在调整剂量后，两组颅内大出血发生率相似（0.3% VS0.5%）。EXTRACT-TIMI25试验结果显示，依诺肝素用于STEMI患者溶栓治疗，显著减少死亡和非致死性再梗；荟萃研究显示：依诺肝素用于溶栓治疗更好（见图11），且2013 ACC指南对STEMI溶栓患者行补救PCI的推荐依诺肝素为Ⅰ类推荐。GLARITY-TIMI 28 推出：在阿司匹林基础上联合氯吡格雷可显著降低溶栓患者死亡/再梗发生率。还有研究显示：溶栓药物联合GPI与单独溶栓药物相比，并未降低死亡率（见图12）。

图11 

图12

总结

STEMI患者再灌注治疗越早越好；由于直接PCI有局限性，如暂无条件直接行PCI术，可选择药物-介入策略，这一策略中溶栓并不是STEMI治疗的终点，而是过渡手段，尽早可能恢复血流、挽救心肌，并未后续选择正确策略争取到时间；在药物-介入策略中，需注意溶栓药物、抗凝药物、抗血小板药物剂量调整及在特派人群使用，减少出血并发症；经桡动脉途径介入治疗不失为STEMI患者PPCI的有效路径选择。

来源：医心编辑部