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【CCC&CISC 2016】降脂治疗,因地制宜——2014年CCEP血脂异常防治专家共识解读

发布于:2016-02-03 12:29    

/ 刘宇扬  首都医科大学附属北京安贞医院

 

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的危险因素之一。近30余年来,我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重,对ASCVD的防治形成严峻挑战。2014年中国国家胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织了部分专家并制定了血脂异常防治专家建议。在第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙(CCC&CISC 2016)大会上,来自北京安贞医院的刘宇扬教授就这一专家共识进行了解读,以期供广大同行学习和借鉴。

 

2013年至2014年国内外血脂指南有共识,有分歧。共识为均以ASCVD事件为目标,以他汀为首选药物的调脂治疗策略,不同的是2013ACC/AHA血脂指南中摒弃LDL-C目标值,强调高强度他汀治疗,摒弃明确4类他汀获益人群;2013IAS指南坚持“优化目标值”,强调终身风险降低,首次提出Non-HDL-C作为调脂治疗的必要目标;2014NLA指南提出Non-HDL-CLDL-C两个主要干预目标,设定目标值,明确提出他汀治疗从中等剂量开始,首次明确慢性肾病是需要他汀治疗的高危人群。

 

以这些指南为基础,结合我国国情,制定适合中国人的血脂管理策略,2014CCEP血脂异常防治专家建议,主要建议包括以下几点:(1应继续坚持设立LDL-C治疗目标值;(2)基于危险分层制定LDL-C指标值;(3)他汀类药物是防治ASCVD的首选调脂药物(4)中等强度他汀是我国大多数患者的常用剂量(5)合理用药,他汀类药物具有良好安全性和耐受性;(6)让需用他汀类药物的患者能及时用上他汀,并保持长期用药。

 

CCEP:应继续坚持设立LDL-C治疗目标值

 

LDL -C 鉴于LDLASCVD发生的病理生理机制中的核心作用,并且大量随机化临床研究也证实降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险,因此在降脂治疗中,应将LDL-C作为主要干预靶点。

 

NON-HDL-C  LDL-C与VLDL-C统称为NON-HDL-C,两者包括所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇,因此HDL-C可作为降LDL-C治疗的替代指标。

 

HDL-C和甘油三酯 在确保LDL-CNON-HDL-C达标的前提下,力争将HDL-C和甘油三酯控制于理想范围。

 

CCEP:基于危险分层制定LDL-C指标值

 

根据我国血脂异常防治指南,启动药物干预的时机取决于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于经过2~3个月的生活方式治疗其LDL-C仍不能达标者,可考虑予以他汀类药物治疗,具体为:ASCVD,极高危,目标LDL-C水平<1.8 mmol/L;糖尿病+高血压或其他危险因素,极高危,目标LDL-C水平<1.8 mmol/L;糖尿病,高危,目标LDL-C水平<2.6 mmol/L;慢性肾病(3期或4期),高危,目标LDL-C水平<2.6 mmol/L;高血压+1项其他危险因素,高危,目标LDL-C水平<2.6 mmol/L;高血压或3项其他危险因素,中危,目标LDL-C水平<3.4 mmol/L;其他危险因素包括:年龄(男45岁,女≥55岁)、吸烟、HDL-C降低、肥胖、早发缺血性心血管病家族史。

 

CCEP:中强度他汀类药物是防治ASCVD的首选药物

 

他汀作为一级预防和二级预防的Cochrane Database系统回顾的荟萃分析结果显示,他汀降脂治疗可显著降低ASCVD患者的风险。他汀“6”原则的局限性,提高他汀剂量未能大幅度增加降LDL-C疗效。最新DYSIS研究显示增加他汀剂量并未显著提高患者LDL-C达标率。ALPACS等研究表明,大剂量他汀冲击治疗未较常规治疗带来更多的心血管获益。奠定他汀在冠心病治疗中基石低危的4s研究显示,常规剂量辛伐他汀20 mg可显著降低冠心病患者的心血管风险。

 

虽然CCEP指南建议我国多数患者不适用于大剂量强化他汀治疗,中等强度他汀治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。然而,他汀类药物对非心血管方面也有影响,主要包括肌痛、糖尿病、肝脏。ACC/AHA/NHLC他汀类药物使用及其安全性的临床建议中指出,他汀不良反应的发生呈剂量依赖性,随药物使用剂量增加而上升,无论肝脏异常,肌痛还是横纹肌溶解危险性都与剂量有关。然而,临床研究显示他汀总体安全性良好,不显著增加肌、肝、肾不良事件的风险。4s研究和HPS研究结果显示,常规剂量他汀的肝酶异常升高的发生率与安慰剂相似。CHICAS研究结果显示,中国患者常规剂量他汀治疗的安全性良好。

 

CCEP对于非他汀类药物的推荐:经过常规剂量他汀治疗后若其LDL-C仍不能达标,可在密切监视下增加他汀剂量,或考虑联合应用降脂药物;对于他汀不耐受患者,更换另一种药代动力学特征不同的他汀,减少他汀剂量或改为隔日一次用药,换用其他种类替代药物(如依折麦布),进一步强化生活方式治疗,若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀治疗,可用中小剂量他汀联合依折麦布。

 

尽早使用,坚持长期他汀治疗

 

CCEP指南指出,高危患者应在强化生活方式干预的同时,积极启动他汀类药物治疗;他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者,并坚持长期用药治疗;他汀长期治疗的获益远大于不良反应风险。然而,北京安贞医院调查研究结果显示,中国血脂异常患者他汀治疗率较低,仅为37%。同时HPS2-THRIVE研究中,中国患者的他汀治疗率低于欧洲患者。一项中国大型研究显示,中国冠心病患者他汀长期治疗率较低。中国患者他汀治疗率低、长期使用率低的主要原因是医生对于安全性的顾虑中断处方,患者对不良事件过度的焦虑从而自动中断处方。

 

其实,大部分服用他汀类药物的患者出现相关症状后可再次安全服用此类药物。研究显示,他汀长期降LDL-C治疗更有效稳定斑块成分;METEOR研究也显示他汀长期降LDL-C治疗更有效延缓斑块进展;4S研究长达10年随访结果显示,坚持他汀治疗,可长期获益;HPS研究长达11年随访结果显示,坚持长期他汀治疗可带来更多血管事件的绝对值下降。

 

总而言之,目前我国ASCVD的防治处于关键时期。然而,我国整体人群的ASCVD风险和平均胆固醇水平低于欧美居民,且我国患者对于大剂量他汀治疗的耐受性更差,因此中等强度他汀治疗适合我国多数血脂异常患者的一级和二级预防,同时应尽早启动他汀治疗,并坚持长期使用。


来源:医心编辑部整理



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