讲者 / 孙华毅  北京积水潭医院

冠状动脉性心脏病是老年人常见的心血管疾病，吸烟、肥胖、高血压、久坐、遗传、饮酒、环境等是冠心病的治病起因。活动少的人冠心病的患病率可升高2.5~4倍。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的不断发展和成熟，使得其逐渐成为了冠心病治疗的主要手段。PCI临床最常见的并发症为支架内血栓形成、支架术后再狭窄，介入术后口服抗血小板治疗是预防支架内血栓形成，防止再狭窄的重要环节，目前临床主要使用的药物为阿司匹林、氯吡格雷。骨性关节炎是与年龄有关的退行性疾病，主要导致关节疼痛和劳动力丧失，大于65岁50%以上有骨性关节炎的X证据，其中25%有症状，大于75岁80%有症状。晚期主要治疗手段为关节置换。

70%的老年骨性关节炎患者因为关节病变侵犯心脏、血管、肺脏、视觉、神经系统、体质下降等，引发诸多并发症，骨性关节炎是仅次于缺血性心脏病招致任务才智失掉的第二位。越来越多的晚期骨性关节炎老年患者合并冠心病，且因冠脉病变严重而无法接受关节置换术，往往需先接受冠脉介入或冠脉搭桥术。关节疼痛及行走困难是患者冠脉介入术后无法长期忍受的主要原因，而目前各大指南推荐介入术后双抗血小板治疗期限>1年。因此，早期骨科手术可减轻患者痛苦，但是术后同样面临是否应早停药的问题。该研究的目的旨在于观察老年骨性关节炎合并冠心病高危患者，冠脉支架植入术后半年早期行骨科关节置换术，围手术期停止服用抗血小板药物的安全性。

2009年7月~2014年1月，北京积水潭医院纳入使用垠艺支架患者600多例，连续选取其中骨科住院的老年骨性关节炎合并冠心病高危患者，先行冠脉介入治疗后半年再行关节置换术患者344例（88例双侧髋关节置换术，72例双侧膝关节置换术，128例单侧髋关节置换术，56例单侧膝关节置换术）。所有入选患者冠脉介入术前及之后骨科术前均行GRACE危险评分：介入术前167±13.7分，半年后骨科术前93±15.2分。危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或药物）。患者临床基线资料见图1。研究流程见图2。

图1

图2

研究结果显示，所有患者均植入冠脉支架，其中3例患者骨科术后出现心绞痛发作；冠脉介入手术距骨科手术时间平均为6.23±0.34（4~7）月；骨科术前所有患者均口服阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗，并于术前7天停止服用，用低分子肝素替代抗凝术前41.07±20.11（12~168）小时；入院至手术时间4.3±（2~8）天；术前停止低分子肝素治疗时间平均31.07±16.37（12~83）小时。术前术后声明体征及测定血清指标结果见图3。

图3

围术期，3例患者术后出现胸痛、胸闷、心慌，查心电图提示广泛导联ST段压低。查体：<90 / 60 mmhg,Hb:6.0 g/L，考虑失血性贫血，经输血及补充血容量后症状好转，心电图转为正常。无急性心肌梗死，心衰发生。2例出现下肢静脉血栓。术后半年结果显示，主要不良事件发生率较低。无心脏性死亡、无心肌梗死、无靶血管血运重建，心绞痛发生率0.87%（见图4）。

图4

冠脉介入成为冠心病最主要的治疗方法之一，PCI术后急性血栓事件，支架再狭窄是高危并发症，联合口服抗血小板药物是防止血栓事件的有效手段，目前各大相关指南均建议PCI术后双抗治疗应>12个月。而部分老年骨性关节患者往往合并不同程度的冠脉病变，在整体治疗安全次序选择方面，严重冠脉病变的处理应放在首位。关节置换是治疗关节疼痛的主要措施，PCI术后短期内行关节置换术需谨慎，特定情况下抗血板药物的持续服用可能会影响手术，特别是外科手术。随着支架的不断改进，选择合适的支架也是缩短双抗服用时间和防止血栓事件的主要措施之一。

冠脉介入术后行骨科手术需注意：术前心血管高危因素的控制至关重要；术中慎防血压大幅波动，尤其低血压的发生；术前停用双抗血小板药物，以防手术出血过多，序贯低分子肝素，尽量缩短抗血板、抗凝空白期，及早发现并纠正贫血等。

来源：医心网