对于行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定均可作为抗凝治疗选择。2013 ACCF/AHAST 段抬高型心梗管理指南推荐普通肝素联用或不联用 GpIIb/IIIa 抑制剂或比伐卢定用于直接 PCI 抗凝治疗（I 类推荐），对于出血高危患者，优先选择比伐卢定（IIa 类推荐）。但是，2012 年 ESCST 段抬高型心梗指南推荐比伐卢定优于普通肝素联用 GpIIb/IIIa 抑制剂，但也推荐低分子肝素（联用或不联用 GpIIb/IIIa 抑制剂）优于普通肝素（IIb 类推荐）。鉴于指南中的差异，在第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙（CCC&CISC 2016）上李毅教授发表了自己的看法和观点，下文一起与大家分享

对于接受直接PCI的STEMI患者，比伐卢定抗凝优于肝素，因为肝素具有剂量-药效变异较大；半衰期较长，增加了出血风险；仅仅抑制游离凝血酶，引起肝素诱导的血小板减少（见图1）。然而，比伐卢定是直接凝血酶抑制剂，药效/药代稳定，作用可逆，半衰期较短，不引起血小板较少（见图2）。同时，大量循证医学证据应经证实比伐卢定可减少出血或死亡的风险（见图3）。

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图3

虽然比伐卢定有很多优势，但是临床医师对于比伐卢定的使用仍有很多顾虑，主要原因有以下三方面：对于许多医师来说，比伐卢定是一种新药，没用应用经验，因此存在有顾虑；可能增加支架血栓风险；价格太高，没必要。

新药没有应用经验，存在顾虑  

2008年发表在N Engl JMed上的HORIZONS-AMI研究结果显示，比伐卢定可显著减少大出血和死亡的风险（见图4），该研究奠定了比伐卢定在直接PCI中的地位。随着经桡动脉介入的增多，新型P2Y12抑制剂的使用，比伐卢定仍然有效。2013年发表在N Engl J Med上的EUROMAX 试验30天临床结果显示，比伐卢定可显著减少死亡或非CABG相关主要出血（见图5）。

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对于比伐卢定在中国患者群众的安全性，BRIGHT研究旨在研究比伐卢定是否适用于中国人群（见图6），入组国内82家中心，入选2194例患者，这些患者具有中国特色（见图7）。结果显示比伐卢定抗凝活性更强，比伐卢定首次给药ACT时间显著高于肝素或肝素+替罗非班，而追加用药比例比伐卢定也显著低于另外两组。同时，比伐卢定30天净临床不良事件和出血事件明显低于其他两组，三组主要不良心脑血管事件相似（见图8）。30天支架血栓形成和血小板减少症均较低（见图9）。根据以上试验证据，比伐卢定安全有效，无需顾虑！

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可增加支架血栓风险

2014年发表在Lancet上的HEAT PPCT研究显示，比伐卢定组和肝素组主要出现发生率相似3.5% vs 3.1%，比伐卢定无任何优势。并且比伐卢定组支架血栓发生率明显高于肝素组，即3.4% vs 0.9%。HORIZONS-AMI研究、EUROMAX研究和HEAT PPCI研究结果中比伐卢定可显著增加支架内血栓风险，但是BRIGHT试验中比伐卢定和肝素支架内血栓风险相同。

在HORIZONS-AMI和EUROMAX研究汇总数据的界标分析中，PCI术后急性支架血栓主要发生在入选头4 h内。STEMI患者服用P2Y12抑制剂起效延迟，过早停用抗凝药物易造成抗栓治疗的空窗期，这或是增加急性支架血栓的主要原因。在BRIGHT研究、EUROMAX研究、HEAT-PPCI研究及HORIZONS-AMI研究的抗栓治疗方案分析结果显示，PCI术后高剂量比伐卢定延长注射可减少支架血栓（见图10）。EUROMAX亚组研究结果显示，PCI术后高剂量比伐卢定延长注射是成功治疗的关键。2015年发表在N Engl J Med 上的MATRIX研究结果显示，延长注射高剂量比伐卢定可显著减少急性支架血栓、缺血事件等（见图11）。因此，比伐卢定增加支架血栓风险可通过术后高剂量持续滴注加以解决。

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价格太高，没必要

虽然肝素~10 元/支，比伐卢定~3000 元/支，但是比伐卢定的获益较大，且高危患者获益更加明显。与肝素相比，比伐卢定每治疗23个患者就可减少一个主要终点事件；与肝素+替罗非班，比伐卢定每治疗12个患者就可以减少一个出血事件（见图12）。亚组分析显示，对于出血高危人群，每治疗7个女性就可减少一个出血事件，每治疗6个肾功能不全患者就可以减少一个主要终点事件，每治疗8个出血中高危患者就可以减少一个主要终点事件。

图12

综上，比伐卢定在直接PCI STEMI患者中的安全有效性已经获得大量临床证据证实，术后高剂量持续滴注可以解决支架内血栓风险的顾虑，临床实践中可考虑积极应用比伐卢定。

来源：医心编辑部