2016年国际卒中大会（ISC）上公布的ACT I 和CREST试验结果显示，颈动脉支架术术治疗无症状和有症状重度颈动脉狭窄患者长期效果不劣于内膜切除术。但是两项试验均未强调药物治疗可减少卒中的情况下是否需要进行手术。这两项试验同时在线发表于New England Journal of Medicine。

ACT I试验

ACT I试验在2005年至2013年间在62个美国医疗中心入组了1453例无症状颈动脉狭窄患者（年龄<80岁，外科手术风险标准）。该研究计划入组1658例患者，由于入组较慢提前结束入组。该试验按3:1比例随机分配患者接受Xact支架联合Emboshield, Emboshield Pro, 或Emboshield NAV6保护装置或内膜切除术。该研究主要终点是30天卒中、死亡或心肌梗死（MI）和30天至1年同侧卒中的复合发生率。

支架术组主要终点发生率为3.8%，内膜切除术组为3.4%，这一差异符合非劣效性标准(P=0.01)。

30天时，除支架术组小卒中发生率稍高(2.4% vs 1.1%; P=0.20)和内膜切除术组复合发病率（包括颅内和外周神经损伤、血管损伤、非脑出血、与颈部切口或股动脉穿刺部位相关的创伤并发症及其他并发症；4.7% vs 2.8%; P =0.13）较高外，两组各个终点无显著差异。

五年随访期间两组患者结果未发生差异（见表）。

表.5年患者结果

研究者表示，颈动脉支架术治疗需要血运重建术的无症状颈动脉狭窄患者或可替代颈动脉内膜切除术。

CREST试验

CREST试验随机分配2502例（来自美国和加拿大117个医疗中心）常见外科手术风险的无症状和有症状颈动脉狭窄患者接受RX Acculink支架术联合RX Accunet血栓保护装置或内膜切除术。

先前公布CREST试验4年结果显示，两组30天卒中、MI或死亡或同侧卒中的复合发生率无显著差异。由于医疗保险患者平均寿命为女性20年，男性18年，研究者期望观察较长期结果。最后，1607例患者完成长期随访。

长期随访主要终点为围术期后同侧卒中发生率。支架术组主要终点发生率为6.9%，内膜切除术组为5.6%(HR 0.99; 95% CI 0.64-1.52)，同时无症状和有症状颈动脉狭窄患者主要终点发生率相似。围术期事件和同侧卒中的复合终点发生率无差异(11.8% vs 9.9%; HR 1.10; 95% CI 0.83-1.44)，亚组结果这一趋势同样存在。

两组仅围术期卒中、死亡和同侧卒中的复合终点存在差异，支架术组这一发生率更高(11.0% vs 7.9%; HR 1.37; 95% CI 1.01-1.86)，在术后短期内差异较明显。

长期两组再狭窄或血运重建无差异(12.2% vs 9.7%; HR 1.24; 95% CI 0.91-1.70)。

患者可进行共同决策

研究者表示，ACT I试验结果证实颈动脉支架术具有持久性，该试验或许会影响医疗报销和患者的选择。有些患者获益于内膜切除术，有些患者获益于支架术，但是大部分患者这两者获益相同。根据该试验，患者多一个合理的安全的选择，可进行共同决策最佳治疗方案。

Mark Alberts, MD (University of Texas Southwestern Medical Center,Dallas, TX)表示，ACT I 和 CREST试验同时显示内膜切除术和支架术的持久性，这两种方法是症状或无症状颈动脉狭窄患者重要的治疗方法。这些结果增加了患者的选择，也打开了知情讨论的大门。

选择哪种手术的因素还包括当地专业技术的情况和心脏风险状况，比如当地是否有熟练的外科手术医师或介入医师或外科手术高危患者选择支架术较好，因为内膜切除术的MI风险较高。对于不想全麻或颈部留疤或不想进行外科手术的患者，支架术较好。另外，支架术是一种新的手术，或可干扰颈动脉血小板，血小板碎片或会进入脑部。

期待CREST-2试验结果

NEJM上的一篇评论中指出，虽然支架术持久性的问题得到解决，但是将该试验结果应用于日常临床实践仍存在很多疑问，比如，在当前药物治疗的状况下是否无症状患者需要颈动脉介入治疗。在预防药物治疗逐渐改善的情况下，卒中也逐渐减少。问题是药物治疗减少卒中的获益是否多于血运重建的获益。研究者表示，CREST-2试验或将解答这些问题，因为该试验纳入无症状高度颈动脉狭窄患者，对比支架术或内膜切除术联合强化药物治疗或单独强化药物治疗。

译自：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=133906

原文标题：ACT I, CREST Support Carotid Stenting as Alternative to Surgery, but Larger Question Looms

翻译：Ada