北京安贞医院 吕树铮

      CTO病变是广大介入医生面临的巨大挑战之一。CTO病变的介入治疗费时耗力，术中要使用大量造影剂，而且患者和术者都要接受长时间的放射线暴露，即刻手术成功率相对于其它冠脉病变较低，而且再狭窄率相对较高，从而使人们对开通CTO血管的意义产生怀疑。随着PCI技术和器械的发展，CTO病变PCI的成功率较前已大大提高。

一、 引经据典——开通CTO病变的依据

      CTO病变多指闭塞时间超过3个月的病变，也有将之定义为闭塞超过1个月的病变，广为接受的定义是闭塞时间超过3个月的病变。CTO病变约占全部PCI病例的15%～30%。根据NHLBI注册1997～1999年注册资料显示：CTO病变占15.6%，右冠状动脉CTO病变多于LAD、LCX，而且年龄是CTO病变的独立危险因素，随年龄增加，CTO病变发生几率明显增加。绝大多数行PCI的CTO病变患者临床常有稳定心绞痛或进行性心绞痛的表现，无症状的CTO病变患者多接受药物治疗，而冠状动脉造影显示CTO病变的患者42%～68%既往有心肌梗死的病史。绝大多数CTO病变都存在前向或逆行侧支循环，使闭塞血管段远端保持一定的血液供应，但是即使侧支循环建立充分功能上也仅相当于90%狭窄血管的血供。这些侧支循环的存在仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌的血供，而当心肌耗氧量增加时患者便产生心肌缺血症状如心绞痛、运动耐量降低等表现。多个心肌负荷实验研究提示：即使侧支循环发育充分，CTO病变血管支配的心肌存在可逆性灌注缺损，当注射腺苷后发现存在CTO病变部位的心肌盗血现象（coronary steal）。研究表明开通CTO病变可以改善远期存活率、改善心功能、缓解病人心绞痛症状、减少外科CABG的需要，这与远端心肌缺血改善，恢复冬眠心肌血供有关，向其他血管提供侧支循环，减少猝死。因此开通慢性完全闭塞的冠状动脉血管，其获益是显而易见的，但是并非所有CTO病变都适合PCI治疗，在适应证的选择上应具体问题具体分析。

二、治疗策略的选择——PCI还是CABG？

      2005年ESC推荐对CTO病变植入DES支架为Ⅱa C 类适应证。对于多支血管病变而且其中有一支以上CTO病变时，这时术者应权衡PCI与CABG的风险与获益，知道何所为何所不为，适可而止，最大程度上使患者获益。应从临床和冠造结果对病变进行综合分析。临床因素如：高龄、合并糖尿病、肾功能不全、缺血性心肌病、心衰、患者全身状况较差的患者，建议外科行冠脉旁路移植术。造影因素：①对多支血管闭塞，如RCA和LCX闭塞，而仅有一支血管供血（LAD）者，如行LAD的PCI则需全面考虑一旦PCI失败带来的灾难性后果；②对大的血管如LAD闭塞，而其它两条血管长弥漫病变，外科治疗可能是最佳选择；③对闭塞时间长，如≥3年，闭塞段近端呈齐头状，看不到远端血管走形，侧支血管丰富、细小的病变，应考虑外科CABG治疗；④闭塞血管段长，血管走形扭曲、钙化、闭塞起始部位于分叉处或开口部病变，应考虑外科治疗；⑤术者根据经验及影像学特征判断手术成功率报告而并发症低的病变，可以行PCI处理。对于CTO病变的PCI治疗注定是一场勇敢者的游戏，是对术者体力、耐力极限的挑战，由于其成功率低而并发症发生率较高，终将只是少数技术娴熟的心脏介入专家的乐土。

三、跨越障碍——依赖技术的进步

      对于大多数失败的CTO病变来讲，导丝不能通过闭塞病变是主要原因，小部分为导丝通过后球囊不能通过。针对CTO病变涌现出许多技术，TOTAL研究（Total Occlusion with Angioplasty by using Laser guidewire）是迄今为止唯一对比常规导丝与激光导丝技术的研究，结果两组总体成功率为63.9%，所以需审慎对待。其他进展：①应用胶原酶进行斑块消蚀。动物研究表明胶原可广泛消蚀斑块，而EEM保持完整，同时闭塞段内部分纤维组织被消蚀。②Frontrunner导管系统通过手控操纵造成斑块钝性撕裂而开通CTO病变。主要是利用该系统在血管外膜弹性成分和纤维钙化斑块间形成撕裂面，临床应用取得成功。③还有其他器械利用声能造成＜10um的微粒片断但不伤害周围的健康组织。Crosser系统利用压电晶体把交流电转化为21kHz的高频机械振动，能量传到导管尖端，3～5分钟内能穿透一根长粉笔，但不会损伤正常软组织，通过0.014英寸导丝，在6F导引导管中即可操作。④另外还有内膜下血管成形术，仅在常规经血管腔操作失败，形成夹层时应用该技术。当导丝在内膜下时，术者通过IVUS探头引入一根中空细针，通过IVUS图像导引而使空针到达夹层，术者推送钢针穿过斑块，然后通过导丝，最后置入支架。该方法在外周血管病变应用效果不错，而在冠脉应用仍在研究阶段。此外有Venture导丝控制导管系统（Velocimed，明尼苏达），特点是通过近端手柄可控制导管头端转向最大达90°。⑤应用磁导航系统遥控控制导丝。

      前向图像导引系统，如OCT成像即光学低相干折射系统或IVUS系统；最后通过导丝尖端的特别消融能量能够开通CTO病变。我们在鹿特丹的研究人员开发了一套磁导引系统并进行了一年多的试验，目前还在探寻利用磁场引导操控导丝通过CTO病变的方法。然而对于3mm直径的血管，不借助任何以上提到的技术可熟练操控导丝尖端。利用OCT导丝，这样术者可以直接准确看到血管中膜和外膜界面。设计理念是使CTO病变横断面图像如环形样（血管中膜和外膜界面）直接面对术者。这样导丝始终处于病变中心。这种情形下导丝有导引而缺乏导航能力和消融能量。目前还有利用一次性射频能量来消融组织的方法。因此最有发展前途的是把前向图像导引系统和通过外部磁场操控的消融导丝技术结合起来。

四、展望机遇与挑战并存

      CTO病变的介入治疗仍有诸多问题亟待解决，如CTO病变开通后较高的再狭窄率如何解决？各种导丝通过技术无论是STAR技术、CART技术还是各种新器械如Frontrunner导管，虽然增加了导丝通过成功率，但隐含着造成血管穿孔、心肌血肿、心包填塞甚至死亡的风险。因此应审慎应用新技术。随着支架平台技术和药物涂层技术的不断改进，DES支架在CTO病变的适应证会得到拓宽，再狭窄率和患者的长期预后将有很大改观。大规模长期临床实验结果将为我们提供循证医学的证据。
显而易见，PCI开通CTO病变对患者的获益是肯定的，但由于成功率低，而造影剂、放射线量大，对术者和患者双方的身体造成一定伤害；CTO病变能否开通取决于术者的经验和对器材的掌握，切记指南并不是绝对的，随着技术的进步，越来越多的CTO病变将被征服。充满幻想的未来蕴藏着希望，我们憧憬未来，满怀希望面对明天。