北京大学第一医院心内科 霍勇 陈明

      多支血管病变介入治疗标志着PCI技术的不断成熟和成功率的不断提高，是PCI迈向成熟的象征。对多支血管病患者的治疗策略应综合权衡各种方法的利弊，结合患者的病变范围、左心室功能、伴随疾病、年龄等因素，全面考虑多支血管病患者的治疗获益、手术风险、近期和远期疗效、价效比等，科学选择药物治疗、PCI或CABG。众多已公布的研究资料提示对于多支血管病患者、两支血管病和左心室功能较好的患者多采用PCI治疗；而CABG常常用于三支病变及左心室功能严重受损者（LVEF<40%）。

一、多支血管病变左心室功能正常患者的血管成形术

     （一） 药物治疗与血运重建术的随机研究

     AVERT、ACME-2、ACIP（无症状心肌缺血的小规模研究）、RITA-2四项随机研究比较了药物治疗与PCI或CABG对多支病变、左室功能正常、稳定心绞痛患者的效果。这些研究的特点是样本量较小、心脏事件发生率低，且都是冠脉内支架、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和他汀类调脂药普遍应用之前完成的试验。尽管有上述的局限性，血运重建术仍然被证明可持续改善心绞痛症状和运动耐力。

      （二）PTCA比较CABG的随机研究

      荟萃分析表明PTCA 和CABG术后1~3年死亡和非致命性MI的危险相同，但CABG术后心绞痛和重复血运重建较少。BARI试验中，与其他接受PTCA与CABG者相比，胰岛素依赖性糖尿病患者PTCA后5年心血管病死率增高2.6倍，心电图ST段抬高的患者CABG后5年心血管病死率增高4.1倍。经皮或外科血运重建术后的总病死率在胰岛素依赖性糖尿病、高龄、术前存在心力衰竭或肾功能衰竭者最高。尽管早期PTCA费用低于CABG，但5~7年后由于重复手术的增多，PTCA的费用优势丧失。总的结论（适用于对多支病变；缺血症状或心电图改变明显；PTCA或CABG双适应证；符合随机试验入选条件即既往无PTCA或CABG史、左室功能正常、无左主干病变、进展性或近期MI及严重非心脏疾病者）： PTCA和CABG术后即刻和长期（1~5年）无MI生存率相似，但CABG后5~7年存活率比PTCA有增高趋势；糖尿病患者PTCA后病死率较CABG增高；PTCA后1~5年，心绞痛、抗心肌缺血治疗及再血管化的需要均较CABG后增高，包括5年时20%、7年时40%需要CABG，但首次血运重建术5年之后，PTCA和CABG晚期再血管化的需要相似；CABG术后需要更长的康复期；对多支病变中包括左主干病变、供血>50%存活心肌的单支狭窄病变、严重左室功能不全，弥漫性病变，供血存活心肌但不能被扩张的闭塞病变者，CABG比PTCA更应优先采用。

二、多支血管病变左室功能不全患者的血管成形术

      CASS注册资料表明，药物治疗的单支病变并左室功能降低者比三支病变但左室功能正常的患者病死率高，证明合并左室功能不全对冠心病自然病程有显著不利的影响。药物治疗对比CABG的随机试验已明确血运重建术对总存活率及无症状存活率均产生良好影响。同样，PTCA对比CABG的非随机试验表明，CABG后2～5年无症状存活和心绞痛发生率均优于PTCA。但PTCA和CABG对长期预后的结果主要与血运重建的完全程度有关，而与血运重建的方式无关；达到完全性血运重建的患者无症状存活率相似，与治疗方式无关。这些资料提示，如果PTCA不能达到完全性血运重建，应优先考虑CABG，尤其对糖尿病、左室功能不全及前降支近端病变者。

三、多支血管病变支架术

      来自冠脉血管成形术和介入治疗学会（SCAI）、北新英格兰心血管疾病研究组及其他研究者的一些大规模、多中心的注册研究资料表明：尽管介入技术越来越多地应用于复杂病变的患者，但缺血并发症的发生率却有所降低，这与支架应用比例的增高相平行。一些研究者报告多支血管病变左室功能正常或低下者应用多支架治疗均能取得满意疗效。值得注意的是这些资料的手术成功率大于95%，院内缺血并发症小于5%，急诊CABG小于2%，且术后2～3年无事件存活率为75%～80%，长期靶病变重建的需求仅10%～20%。目前随机比较支架与CABG对多支病变疗效的研究资料有限。ARTS试验将1,200例患者随机分至支架组或CABG组，报道1年无心肌梗死存活率两组无差别（90.5% vs.91.2%），但支架组需再次血运重建者较多(16.8% vs.3.4%，P<0.001)。规模较小的ERACI-Ⅱ试验对高危患者（其中90%为不稳定心绞痛）植入支架，术后30天及1年病死率、MI发生率较CABG低，但晚期血运重建率较高。去年发表的DUKE大学医学中心的1986～2000年数据显示CABG的生存情况优于PCI。血管病变越重，这种优势越明显。以上资料均来自金属裸支架（BMS）时代。

      近年来药物洗脱支架（DES）得到了广泛应用，支架术后再狭窄显著减少。ARTSⅡ 注册研究显示，多支血管病变DES支架术后1年的主要不良心脑血管事件（MACCE）比ARTS-Ⅰ的CABG组有所减少（10.4％ vs. 11.6％，P＝0.46）。然而，DES在显著减少再狭窄（减少重复血运重建）的同时，并未减少心肌梗死和死亡这两项硬终点。去年DES支架晚期血栓的问题引发广泛争论，相关的临床试验研究正在进行中。鉴于此，PCI在多支血管病变领域超越CABG尚不可预期。

四、血运重建术的策略

      （一）完全性与不完全性血运重建术的比较

      早期CABG的实践实现了完全性血运重建术的概念，后者指所有大于50%的狭窄远端均被搭桥，可使心绞痛状态、运动耐量及5～7年无症状存活率得到改善。但是，不完全性血运重建者与完全性血运重建者相比通常为高龄、左室功能不全及伴发疾病较多者。在矫正这些差异因素后，血运重建的完全性对无心肌梗死存活率无影响。完全性血运重建可分成解剖性完全性重建及功能性完全性重建两类。EAST试验提示：当PTCA和CABG达到相同的功能性血运重建程度时，长期预后相似。左心室功能不全者可能更需要解剖性完全性血运重建，这与既往有关CABG的试验对这类患者产生益处相吻合。但对大部分左室功能正常的多支病变患者，达到功能性完全性血运重建已经足够。

      1．非糖尿病二支或三支血管病变、左心室功能正常者：对这类患者施行血运重建的目的是改善症状和工作能力，对供血中等至大面积心肌、严重狭窄的血管行血运重建后可达到这一目的。对供血非存活心肌或小面积心肌的血管施行血运重建对改善长期结果无助。在ERACI试验中，CABG行解剖性完全性血运重建和PTCA行“罪犯血管”的血运重建（即功能性完全重建）对患者术后1年的影响无差别。在CABRI试验中，不完全血运重建可预测1年时需要再次介入治疗，但对死亡或MI无预测意义。在BARI试验中，计划性不完全性经皮血运重建策略在术后5年仅CABG数量增加，但死亡或MI无明显增加。

      2．非糖尿病三支血管病变、左室功能不全者：对这类患者施行血运重建的目的是改善症状和工作能力，并延长其存活。高危PCI并发症及术后再狭窄发生率可能较高的患者应优先选用CABG。对选择性的低危患者如果能实现完全性血运重建可考虑介入治疗。当应用PTCA和其他介入治疗方法时，建议对所有≥2.0 mm直径血管的狭窄行再血管化，包括供血处仍有存活心肌的慢性完全闭塞病变，因这些闭塞血管可作为侧支血供的来源。

      3．糖尿病二支或三支血管病变：BARI试验提示糖尿病多支病变实施左侧乳内动脉（LIMA）-LAD搭桥的CABG比多支病变PTCA后的长期存活率改善，尤其是伴有左心室功能不全的患者。在非随机的BARI注册中CABG与PTCA患者的5年生存率无差异。但这些结论不能反映多支血管病变应用支架、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对PCI长期疗效的改善。但不管应用CABG还是PTCA，伴有糖尿病的多支血管病患者的长期病死率均较非糖尿病患者高，因而需要对其强调控制危险因素、控制血糖水平和密切随访。

      （二）多支血管病变血运重建术治疗方案

      多支血管病变血运重建的方案和顺序直接影响介入治疗的安全性和效果。应当首先扩张供血大面积缺血受损心肌或有侧支循环供血的完全闭塞病变血管，其后扩张供血中等至大面积心肌的病变血管。如不能确认“罪犯病变”，则应首先扩张供血受损心肌面积最大的血管上的狭窄最严重的病变。同一支血管上存在近端及远端多处病变时，应当首先扩张远端病变；但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先扩张近端病变。

五、多支血管病变中特殊亚组的处理

      一些研究评价了其他血管均已闭塞且不能被PCI开通、对仅剩的单支主要血管行PTCA的效果，认为其成功率和并发症发生率都可以接受。然而，当闭塞血管供血大面积心肌，合并左室功能不全或靶病变形态对于PCI存在高危并发症和再狭窄发生的高度可能时（如含血栓、成角、长病变），这类患者应送外科行CABG 治疗。同时，应当使这类患者明确，尽管PTCA或支架术是一种可行的替代CABG的治疗方法，但手术风险高且术后再次血运重建术（包括CABG）常常是不可避免的。

六、联合血运重建对多支病变的疗效研究

      COMBO初步试验(combined revascularization of multivessel disease with stenting by radial route and MIDCAB on LAD)比较小切口微创内乳动脉-LAD搭桥术和支架置入术（经桡动脉途径治疗其他血管）联合应用治疗多支病变与常规CABG术的可行性和安全性。结果提示，该联合血运重建术可达到多支病变的完全血运重建，可降低常规CABG相关的非心脏性并发症，降低多支血管病单纯PCI术后再次血运重建的比率，避免了大隐静脉桥血管的弊病，联合手术是传统CABG术很有益的替代方法，但其利弊尚有待进一步研究。