USPSTF公布阿司匹林一级预防指南最终版

发布于:2016-04-13 14:00

美国预防服务工作组(USPSTF)最终发布了阿司匹林作为心血管疾病和大肠癌一级预防的指南，指南推荐高危心血管疾病特定男性和女性可应用低剂量阿司匹林。重要的是，该指南强化了低剂量阿司匹林的应用，限制高危50~69岁人群应用阿司匹林，这与2009年指南建议相反。

USPSTF指南建议包括阿司匹林预防心血管疾病和癌症系统证据评论、出血风险评估、不同亚组获益和风险的模拟研究，是2009年建议的更新。该指南在2016年4月11日发表在Annals of Internal Medicine上。

当前USPSTF指南推荐且寿命≥10年或10年MI/卒中风险≥10%的50~59岁患者应用低剂量阿司匹林（B级）。此类患者应该应用阿司匹林至少10年，且出血风险较低。按照该指南，此类患者应用阿司匹林平均净获益最大。

对于10年心血管疾病风险≥10%且寿命≥10年的60~69岁患者，若自愿继续应用阿司匹林至少10年且出血风险较低，推荐应用低剂量阿司匹林（C级）。该指南建议是可选择的，仅针对潜在获益多于损害的患者。USPSTF指南推荐根据专业的判断和患者偏爱选择性给予此类患者阿司匹林。

USPSTF成员Kirsten Bibbins-Domingo表示：“阿司匹林在以下两个领域有新的证据：第一，阿司匹林可预防大肠癌；第二，阿司匹林有害，阿司匹林有助于量化阿司匹林相关的出血风险。根据阿司匹林潜在伤害，在指南的基础上，可以尝试整合阿司匹林获益，比如预防心脏病发作、预防卒中、预防大肠癌。通过整合，临床医师可告知患者他汀治疗获益和风险。阿司匹林未推荐用于≥70岁和<50岁患者中，因为当前此类患者获益和伤害的证据不充分。2009年指南推荐阿司匹林用于45~79岁男性和55~79岁女性。

Colin Baigent, BMBCh (University of Oxford, England)并不赞成USPSTF指南建议。他认为阿司匹林作为一级预防仍是个人选择。USPSTF分析非致命性MI、卒中、死亡和消化道出血的相对风险评估与2009年相同。整体而言，阿司匹林心血管获益和风险差异并不明显。同时，尽管阿司匹林预防大肠癌的证据不断增多，但是当前证据并不充分。因此，他持不赞成意见。

制定指南的相关试验数据

Janelle Guirguis-Blake, MD (University of Washington, Tacoma)分析了11项随机对照试验（2项试验质量较好，9项试验质量中等）评估阿司匹林作为心血管事件一级预防的获益，共纳入118 445例患者。

10项试验评估阿司匹林作为MI一级预防的影响。荟萃分析显示，阿司匹林可减少22%的非致命性MI风险。一项纳入8项试验的分析显示，低剂量阿司匹林（少于100 mg）可减少17%的非致命性MI风险。然而，阿司匹林<100 mg的试验外，阿司匹林对于非致命性卒中无获益影响，而在阿司匹林<100 mg的试验中，低剂量阿司匹林可减少14%非致命性卒中风险。然而，阿司匹林治疗对心血管死亡或全因死亡无影响。

Evelyn Whitlock, MD (Patient-Centered Outcomes Research Institute, Washington, DC)针对阿司匹林对出血风险影响进行了一项系统回顾分析，共纳入7项试验，发现4~10年阿司匹林可减少59%的消化道出血风险。其中5项研究发现，低剂量阿司匹林(少于100 mg)可减少58%的消化道或颅外大出血风险。该试验结果与ATT联盟相同。

9项评估出血性卒中的试验中，发现阿司匹林可增加出血性卒中风险近1/3 (OR 1.33; 95% CI 1.03-1.71)。研究者指出，仅一项入组高血压老年患者的日本试验结果显示，增加出血性卒中风险具有统计学意义。荟萃分析中，低剂量他汀增加出血性卒中的风险不具有统计学意义(OR 1.27; 95% CI 0.96-1.68)。

研究者预测，阿司匹林可使大出血事件增加1.39件每1000患者年，出血性卒中增加0.32件每1000患者年。这一比例在老年、男性、存在心血管疾病风险引出的人群中会更高。

针对阿司匹林对癌症的影响，研究者分析了20项随机对照试验，其中10项心心血管一级预防试验。阿司匹林应用3.6~10年，共纳入103 787例患者。结果显示，癌症死亡在阿司匹林组和对照组相似(RR 0.96; 95% CI 0.87-1.06)。6项一级预防试验中，阿司匹林组和对照组癌症发生率无差异(RR 0.98; 95% CI 0.93-1.04)。

针对阿司匹林对大肠癌的影响。一级和二级心血管疾病预防试验的汇集数据显示，与对照组相比，每天75~1200 mg阿司匹林（至少1年）可减少33%的大肠癌死亡累积风险。其中三项应用阿司匹林至少5年的试验结果显示，阿司匹林可减少大肠癌死亡率(随机分配后10~20年，HR 0.51; 95% CI 0.35-0.74)。并且阿司匹林可减少大肠癌发生率大约40%（开始治疗后10~19年）。

期待更多未来研究

Bibbins-Domingo表示，阿司匹林治疗50~59岁男性和女性的等级为B级，依据是年轻人获益更多，特别是应用阿司匹林较长时间的人群，原因为：第一，出血风险随年龄而增加，因此60多岁的人比50多岁的人更易出血。第二，因为寿命的原因，60多岁的人群获益可能较少，特别是大肠癌预防。

然而，当前阿司匹林可较易获得，患者需要和临床医师交流。在阿司匹林作为一级预防的情况下，由于出血，很多患者不需要应用阿司匹林。鉴于此，USPSTF指南适用于心血管风险增加而出血风险中度的患者。

Stephen Kopecky, MD (Mayo Clinic, Rochester, MN)表示：“临床医师可建议高危患者应用低剂量阿司匹林作为一级预防。然而，平衡阿司匹林的获益和风险比较困难，特别是老年人。比如MI和卒中风险随年龄而增加，阿司匹林出血风险也是随年龄而增加，后者增加更快。同时，对于55岁人群，每个人阿司匹林耐受程度不同。”

Baigent表示期望未来更多研究可解决当前问题。比如，阿司匹林非血管结果(NoVA)联盟将纳入几项阿司匹林试验长期随访分析，包括Physicians’ Health研究和Women’s Health研究。其他研究包括ASPREE试验、ACCEPT-D试验、ASCEND试验、ARRIVE试验等。